Bài giảng Hội chứng thận hư nguyên phát kháng steroid ở trẻ em: Theo dõi lâu dài và các yếu tố nguy cơ của bệnh thận giai đoạn cuối

HỘI CHỨNG THẬN HƯ NGUYÊN PHÁT 
KHÁNG STEROID Ở TRẺ EM: THEO DÕI 
LÂU DÀI VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA 
BỆNH THẬN GIAI ĐOẠN CUỐI.
Nguyễn Đức Quang, Vũ Huy Trụ, Thân Thị Thúy Hiền, 
Lê Minh Cường, Võ Thị Thanh Trang 
Bệnh cầu thận thường gặp nhất ở trẻ em.
10 – 20% kháng với điều trị steroid, có nguy cơ
cao bị các biến chứng:
• nhiễm trùng, tắc mạch, suy dinh dưỡng
• suy thận giai đoạn cuối
Lui đạm niệu hoàn toàn, giảm tốc độ tiến triển đến
suy thận giai đoạn cuối, hạn chế các tác dụng phụ của
thuốc ức chế miễn dịch.
Chưa có điều trị tối ưu cho các bệnh nhi bị HCTH 
kháng steroid. 
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đánh giá kết quả điều trị của các thuốc
ức chế miễn dịch (CsA, TAC và MMF), kết cục và các
yếu tố nguy cơ tiến triển đến bệnh thận giai đoạn
cuối của hội chứng thận hư nguyên phát kháng
steroid tại bệnh viện Nhi Đồng I.
Thiết kế nghiên cứu: hồi cứu, mô tả loạt ca có phân tích
Đối tượng nghiên cứu:
Cỡ mẫu: lấy trọn mẫu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Dân số chọn mẫu
các trường hợp thỏa tiêu chí
chọn mẫu
Dân số mục tiêu
SRINS tại khoa Thận, bệnh viện
Nhi đồng I
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1 2
Tiêu chí loại ra
•HCTH nhũ nhi hoặc HCTH dạng hội chứng
•Tiền sử gia đình HCTH kháng steroid
•Bệnh cầu thận màng hoặc viêm cầu thận
tăng sinh màng
•HCTH thứ phát sau bệnh thận IgA, 
Henoch-Schonlein, Lupus đỏ, nhiễm HBV 
hoặc HCV mạn
•Thông tin không đầy đủ theo bệnh án thu
thập số liệu.
Tiêu chí chọn vào
•HCTH nguyên phát kháng steroid 
sớm hoặc trễ
•Tuổi khởi phát từ 1 – 15 tuổi
•GFR lúc khởi phát > 30 
ml/phút/1,73m2
•Theo dõi ít nhất 6 tháng sau điều
trị thuốc ức chế calcineurine
•Điều trị tại bệnh viện Nhi Đồng I 
từ tháng 08/2005 đến 02/2019
Tiêu chí chọn mẫu:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đáp ứng điều trị:
Lui bệnh hoàn toàn: không phù, albumine máu > 2.5g/dl và đạm
niệu /giấy nhúng âm/vết hoặc đạm/creatinin niệu < 20mg/mmol.
Lui bệnh một phần: không phù, albumine máu > 2,5g/dl và đạm
niệu /giấy nhúng ≥ 100mg/dl hoặc đạm/creatinin niệu 20 – <
200mg/mmol.
Không lui bệnh: phù hoặc albumine máu ≤ 2,5g/dl hoặc
đạm/creatinin niệu ≥ 200mg/mmol.
Độ lọc cầu thận ước đoán (eGFR) theo công thức Schwartz cải
tiến
ESRF khi eGFR < 15 ml/phút/1,73m2 da.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Xử lý và phân tích số liệu:
Tỷ lệ khả năng sống còn của thận (đến khi ESRF) được phân
tích bằng đường Kaplan-Meier.
Kiểm định Log-rank và phân tích đa biến bằng hồi quy Cox
để xác định các yếu tố nguy cơ tới ESRF.
Sự khác biệt có ý nghĩa khi p < 0,05.
Số liệu nghiên cứu được xử lý và phân tích bằng phần mềm
Stata 14.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
lúc khởi phát bệnh
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Kết cục điều trị của HCTH nguyên phát
kháng steroid
1
2
3
Biến số Tần suất (số ca: 142) Tỷ lệ (%)
Tuổi khởi phát (năm):
< 10 tuổi
≥ 10 tuổi
4,54 (2,19 - 7,33)
127
15
89,4
10,6
Giới nam 90 63.4
Cao huyết áp 16 11,3
Tiểu máu 52 36,6
eGFR (ml/phút/1,73m2da) 
giai đoạn 1 
giai đoạn 2 
giai đoạn 3
96
35
11
67,6
24,7
7,8
Kháng steroid sớm 65 45,8
Sinh thiết thận
MCD 
FSGS
103
39
72,5
27,5
Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
lúc khởi phát bệnh
Đáp ứng ban đầu (sau 6 tháng) với các thuốc ức chế miễn dịch
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
KDIGO: 3 thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng (49 trẻ)
lui bệnh trong nhóm CsA 69% (31% CR, 38% PR)
lui bệnh trong nhóm chứng 0 - 16%
Lombel RM., Hodson EM., Gipson DS. (2013). Treatment of steroid resistant nephrotic syndrome in children: new guidelines
from KDIGO. Pediatr Nephrol, 28(3), 409–414.
Ehrich JH: Điều trị trẻ SRINS có FSGS vô căn, không do gen bằng
prednisone + CsA
CR 77%, kết quả này thậm chí tốt hơn khi ức chế miễn dịch được tăng
cường bằng methylprednisolone tĩnh mạch.
Tỷ lệ lui bệnh 84% là cao hơn đáng kể khi so với điều trị CsA đơn độc.
16.Ehrich JH, Geerlings C, Zivicnjak M, Franke D, Geerlings H, Gellermann J (2007). Steroid-resistant idiopathic childhood
nephrosis: overdiagnosed and undertreated. Nephrol Dial Transplant, 2007, 22(8), 2183–2193.
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Choudhry S: một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng, không
mù trên 41 trẻ SRINS
hiệu quả lui bệnh của TAC và CsA lúc 6 và 12 tháng là không khác biệt
tỷ lệ tái phát của CsA cao hơn có ý nghĩa so với TAC, p = 0,01.
Choudhry S, Bagga A, Hari P, Sharma S, Kalaivani M, Dinda A (2009). Efficacy and safety of tacrolimus versus cyclosporine in
children with steroid-resistant nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis, 53(5), 760–769.
Wang W:
TAC có hiệu quả gây lui bệnh ban đầu nhiều hơn CsA (p = 0,001)
số lượt các đợt tái phát giữa 2 nhóm điều trị (năm thứ nhất: p = 0,88;
năm thứ hai: p = 0,26).
Wang W, Xia Y, Mao J, Chen Y, Wang D, Shen H, et al (2012). Treatment of tacrolimus or cyclosporine A in children with
idiopathic nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol, 27(11), 2073–2079.
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Tái phát sau lui bệnh ban đầu với thuốc CNIs
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Tái phát 70% các trường hợp đáp ứng với điều trị thuốc CNIs sau
khi ngưng các đợt điều trị 6 tháng và 12 tháng.
Lombel RM., Hodson EM., Gipson DS. (2013). Treatment of steroid resistant nephrotic syndrome in children: new guidelines
from KDIGO. Pediatr Nephrol, 28(3), 409–414.
Hamasaki Y:
31 trẻ SRINS đạt lui bệnh hoàn toàn: 22 còn điều trị thuốc ức chế miễn
dịch lúc 5 năm (CsA ở 19 bệnh nhân) và 7/22 bệnh nhân này tiếp tục tái
phát thường xuyên.
Hamasaki Y, Yoshikawa N, Nakazato H et al (2013): for Japanese Study Group of Renal Disease in Children. Prospective 5-year
follow-up of cyclosporine treatment in children with steroid-resistant nephrosis. Pediatr Nephrol, 28, 765–771.
Klaassen I:
15/19 bệnh nhân được ngưng CsA sau thời gian trung vị 3,1 năm (0,5 –
14 năm) mà không có tái phát ở 11/15 (73%) bệnh nhân với thời gian
theo dỏi trung vị 9,7 năm.
Klaassen I, Ozgoren B, Sadowski CE et al (2015). Response to cyclosporine in steroid-resistant nephrotic syndrome:
discontinuation is possible. Pediatr Nephrol, DOI 10.1007/s00467-015-3109-3.
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Tác dụng phụ của thuốc CNIs
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Choudhry S: độc thận kéo dài do CsA là 10% và do TAC là 4,7%.
Choudhry S, Bagga A, Hari P, Sharma S, Kalaivani M, Dinda A (2009). Efficacy and safety of tacrolimus versus cyclosporine in children
with steroid-resistant nephrotic syndrome: a randomized controlled trial. Am J Kidney Dis, 53(5), 760–769.
Gulati S: rối loạn chức năng thận cấp do TAC xuất hiện ở 3/22
trẻ.
Gulati S, Prasad N, Sharma RK et al (2008). Tacrolimus: a new therapy for steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Nephrol Dial
Transplant, 23(3), 910–913.
Các sang thương độc thận mạn có thể phát triển mà không kèm
giảm GFR.
Niaudet P, Boyer O. Idiopathic nephrotic syndrome in children: clinical aspects, in Pediatric Nephrology, Ellis D. Avner, William E.
Harmonm, Patric Niaudet, Editors. 2016, Springer: Verlag Berlin Heidelberg. p. 839–882.
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Nikibakhsh AA: 23 trẻ HCTH kháng steroid và CsA được điều trị
với CsA 5 mg/kg/ngày, MMF 30 mg/kg/ngày trong 6 tháng và
prednisone giảm liều
47.82% CR, 8,7% PR mà không có tác dụng phụ đi kèm.
Nikibakhsh AA, Mahmoodzadeh H, Karamyyar M et al (2011). Treatment of steroid and cyclosporine-resistant idiopathic nephrotic
syndrome in children. International Journal of Nephrology, doi: 10.4061/2011/930965.
Chúng tôi: tỷ lệ lui bệnh ban đầu sau 6 tháng là 60% (CR 40% và
PR 20%) và tiếp tục duy trì tỷ lệ lui bệnh này (CR 30% và PR 30%)
sau thời gian điều trị trung vị 13,9 tháng.
TAC + MMF + Pred
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Gipson DS: 138 bệnh nhân (93 trẻ em) có SRINS và FSGS: 46%
trường hợp điều trị CsA đạt CR hoặc PR so với 33% trường hợp
điều trị MMF và Dexa liều cao (OR 0,59).
Gipson DS, Trachtman H, Kaskel FJ, et al (2011). Clinical trial of focal segmental glomerulosclerosis in children and young adults. Kidney
Int, 80(8), 868–878.
Sinha A: CR hoặc PR sau 6 tháng điều trị bằng TAC: 44,8% nhóm
điều trị MMF so với 90,3% nhóm điều trị TAC có kết cục thuận
lợi (lui bệnh kéo dài, tái phát không thường xuyên) lúc 12 tháng.
Sinha A, Gupta A, Kalaivani M et al (2017). Mycophenolate mofetil is inferior to tacrolimus in sustaining remission in children with
idiopathic steroid –resistant nephrotic syndrome. Kidney International, doi.org/10.1016/j.kint.2017.01.019.
Gellermann J: SRINS có FSGS đạt được lui bệnh ban đầu với
CNIs, điều trị MMF đơn độc có thể đạt được lui bệnh duy trì kéo
dài, bảo tồn chức năng thận và kiểm soát huyết áp tốt hơn.
Gellermann J, Ehrich JH, Querfeld U (2012). Sequential maintenance therapy with cyclosporin A and mycophenolate mofetil for sustained
remission of childhood steroid-resistant nephrotic syndrome. Nephrol Dial Transplant, 27, 1970– 1978.
Chúng tôi: 6 ngộ độc mạn với CNIs và 2 lệ thuộc CNIs.
62,5% lui bệnh (CR 37,5% và PR 25%).
MMF + Pred
Đáp ứng điều trị các thuốc ức chế miễn dịch
Thời gian trung vị là 50,6 tháng (từ 12 đến 162,2 tháng)
Kết cục điều trị của HCTH nguyên phát
kháng steroid
97,9% vẫn sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch
prednisone 4,2%
CNIs 25,4%
prednisone + CNIs 57,8%
prednisone + CNIs + MMF 4,2%
prednisone + MMF 6,3%
2,1% không thuốc ức chế miễn dịch
Kết cục điều trị của HCTH nguyên phát
kháng steroid
Tỷ lệ sống không ESRF sau 5 năm là 96% (95% khoảng tin cậy
89,5% - 98,5%) và sau 10 năm theo dõi là 89,1% (95% khoảng tin
cậy 73,5% - 95,8%).
Đồ thị Kaplan-Meier biểu thị thời gian tiến tới ESRF 
Trautmann A: 21,9% ESRF trong 612 trẻ SRINS
tỷ lệ sống không ESRF lúc 5, 10 và 15 năm lần lượt là 74%, 58% và
48%.
Trautmann A, Schnaidt S, Lipska-Zietkiewicz BS, et al (2017). Long-term outcome of Steroid-resistant nephrotic syndrome in children. J
Am Soc Nephrol, 28, 3055–3065.
Zagury A: 41,9% ESRF trong 136 trẻ SRINS tại Brazil.
Tỷ lệ sống không ESRF là 71,5%, 58,4%, 55,3%, 35,6% và 28,5% lúc
5 năm, 10 năm, 15 năm, 20 năm và 25 năm.
Zagury A, Oliveira AL, Montalvao JA, et al (2013). Steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome in children: Long-term follow-up and
risk factors for end-stage renal disease. J Bras Neurol, 35(3), 191–199.
Mekahli D: 78 trẻ SRINS tại châu Âu
Tỷ lệ sống không ESRF sau 5, 10 và 15 năm lần lượt là 75%, 58% và
53%.
Mekahli D, Liutkus A, Ranchin B, et al (2009). Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome: A multicenter
study. Pediatr Nephrol, 24, 1525–1532.
Kết cục điều trị của HCTH nguyên phát
kháng steroid
So sánh đặc điểm các bệnh nhân SRINS có và không có ESRF
Các yếu tố nguy cơ của ESRF
Các yếu tố nguy cơ của ESRF theo phân tích hồi quy COX
Các yếu tố nguy cơ của ESRF
Biến số HR Giá trị p 95% khoảng tin cậy
Cao huyết áp 5,19 0,14 0,59 – 45,49
Tiểu máu 2,58 0,3 0,42 – 15,70
Kháng steroid sớm 0,21 0,18 0,02 – 2,02
Không lui bệnh 19,83 0,008 2,21 – 177,88
Mekahli D: tuổi khởi phát HCTH trên 10 tuổi là yếu tố
nguy cơ độc lập của ESRF trong phân tích đơn biến
cũng như đa biến.
Mekahli D, Liutkus A, Ranchin B, et al (2009). Long-term outcome of idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome: A multicenter
study. Pediatr Nephrol, 24, 1525–1532.
Zagury A:
tuổi lớn hơn lúc khởi bệnh, tiểu máu, cao huyết áp, kháng
steroid sớm, FSGS và kháng với thuốc ức chế miễn dịch là
các yếu tố nguy cơ của ESRF.
kháng CsA và FSGS là yếu tố tiên đoán trong phân tích hồi
quy Cox.
Zagury A, Oliveira AL, Montalvao JA, et al (2013). Steroid-resistant idiopathic nephrotic syndrome in children: Long-term follow-up and
risk factors for end-stage renal disease. J Bras Neurol, 35(3), 191–199.
Các yếu tố nguy cơ của ESRF
Trautmann A:
tỷ lệ sống không ESRF lúc 5 năm, 10 năm và 15 năm của
MCD là 92%, 79% và 79%; FSGS là 69%, 52% và 37%.
đáp ứng UCMD trong năm đầu làm giảm nguy cơ ESRF,
đột biến gen làm tăng đáng kể nguy cơ ESRF.
Trautmann A, Schnaidt S, Lipska-Zietkiewicz BS, et al (2017). Long-term outcome of Steroid-resistant nephrotic syndrome in children. J
Am Soc Nephrol, 28, 3055–3065.
Các yếu tố nguy cơ của ESRF
KẾT LUẬN
HCTH 
nguyên 
phát 
kháng 
steroid 
trẻ em
• CsA hoặc TAC là chọn lựa điều trị hàng đầu.
• Các trường hợp kháng CsA, có thể cân nhắc điều trị
TAC hoặc kết hợp TAC với MMF.
• Duy trì CNIs liều thấp kéo dài sau khi đạt được lui
bệnh ban đầu nhằm giảm khả năng tái phát HCTH.
• Cân nhắc sinh thiết thận lặp lại để loại trừ độc tính
của CNIs trên thận cho các trường hợp phải điều
trị CNIs kéo dài > 24 tháng, nhất là các trường hợp
có tăng creatinine máu.
• MMF là chọn lựa thay thế cho các trường hợp có
dấu hiệu ngộ độc CNIs hoặc các trường hợp lệ
thuộc CNIs.
• Kháng với các thuốc ức chế miễn dịch là yếu tố
nguy cơ duy nhất của ESRF
Thank 
you