Bài giảng Hen trẻ em cập nhật những vấn đề về chẩn đoán và điều trị

HEN TRẺ EM 
CẬP NHẬT NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ 
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng 
Khoa Nhi BV Bạch mai 
Nội dung 
 Chẩn đoán hen trẻ em 
 Chẩn đoán phân biệt với các biểu hiện 
khò khè khác 
 Phân loại cơn hen cấp và điều trị 
 Phân loại độ nặng và điều trị kiểm soát 
hen 
Chẩn đoán hen trẻ em chủ 
yếu dựa vào lâm sàng 
4 Triệu chứng chính 
 Khò khè 
 Ho 
 Thở ngắn hơi 
 Nặng ngực 
 Tái phát, về đêm gần sáng, thay 
đổi thời tiết, tiếp xúc dị nguyên 
 Định nghĩa hen ở trẻ nhỏ trên lâm sàng 
“Chẩn đoán hen khi trẻ trên 1 tuổi có từ 3 lần 
khò khè trở lên” 
 Xác định khò khè là do bác sỹ thăm khám 
quyết định chứ không phải là do cha mẹ kể 
lại 
N.T. Dung, BK Thuan. CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS OF 
ASTHMA IN CHILDREN. Y học Việt nam 2005, 1-7 
Đặc điểm lâm sàng hen trẻ em theo tuổi 
§Æc ®iÓm l©m sµng gi÷a 2 nhãm tuæi 
- TrÎ < 5 tuæi: 
+ C¸c triÖu chøng: m¹ch nhanh, nhÞp thë nhanh, co kÐo c¬ 
HH, kÝch thÝch gÆp nhiÒu h¬n 
- TrÎ 5 tuæi 
+ C¸c triÖu chøng ho, khã thë, khß khÌ, nÆng ngùc thêng 
x¶y ra vÒ ®ªm, gÇn s¸ng vµ khi thay ®æi thêi tiÕt gÆp 
nhiÒu h¬n 
 Tiền sử dị ứng trong hen trẻ em theo tuổi 
N.T. Dung, BK Thuan. CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS 
OF ASTHMA IN CHILDREN. Y học Việt nam 2005, 1-7 
< 5 tuæi 5 tuæi TængTuæi
TiÒn sö dÞ øng n=11 %
n=39 % n=50 %
p
C¸ nh©n 2 18,2 9 23,1 11 22,0 < 0,05
Gia ®×nh 5 45,5 28 71,5 33 66,0 < 0,05
Thay đổi bạch cầu v Xquang theo tuổi 
TrÎ < 5 tuæi
n=11
TrÎ 5 tuæi
n=39
Tæng
n=50ChØ sè
n % n % n %
Sè l-îng b¹ch cÇu t¨ng 6 54,5 15 38,5 21 42,0
B¹ch cÇu ¸i toan t¨ng 5 45,5 27 69,2 32 64,0
Cã h×nh ¶nh ø khÝ trªn
Xquang
8 72,7 29 74,4 37 74,0
N.T. Dung, BK Thuan. CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS 
OF ASTHMA IN CHILDREN. Y học Việt nam 2005, 1-7 
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm 
sàng 
Yếu tố gợi ý hen 
Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng: 
Ho và/hoặc Khó thở 
VÀ 
Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây: 
Triệu chứng tái phát thường xuyên 
Nặng hơn về đêm và sáng sớm 
Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí 
lạnh, thú nuôi 
Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn hô hấp. 
Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da) 
Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng 
Có ran rít/ngáy khi nghe phổi 
Đáp ứng với điều trị hen. 
Tiêu chuẩn chẩn đoán 
(1) Khò khè ± ho tái đi tái lại 
(2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở 
(3) Đáp ứng thuốc giãn phế quản và hoặc 
đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấu 
đi khi ngưng thuốc 
(4) Tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± 
có yếu tố khởi phát 
(5) Loại trừ các nguyên nhân gây khò khè 
khác 
Nguyªn t¾c chÈn ®o¸n hen ë trÎ em 
 ChÈn ®o¸n ph©n biÖt 
 Tríc khi chÈn ®o¸n hen trÎ em cÇn ph¶i lo¹i trõ 
c¸c bÖnh ®êng h« hÊp ph¶n øng kh¸c cã triÖu 
chøng l©m sµng gÇn gièng nh hen 
 Viêm tiểu phế quản 
 Nhiễm khuẩn hô hấp tái phát do virus 
 Lao 
 Viêm mũi xoang mãn tính 
Dore ND et al. Atypical Mycobacterial 
Pulmonary Diseases and Bronchial 
Obstruction in HIV- Negative Children. 
Pediatr Pulmonol 26:380-388 (1998) 
Source: American Academy of Allergy Asthma and Immunology. 
Available at www.AAAAI.com. Retrieved October 1, 2001. 
 Dị vật đường thở 
 Trào ngược dạ dày thực quản 
 Tim bẩm sinh 
 Dị tật chèn ép gây hẹp đường 
thở 
 Mềm sụn khí quản 
 Loạn sản phế quản phổi 
 Bệnh xơ nang 
 H.c rối loạn vận động lông 
chuyển 
 Thiếu hụt miễn dịch 
 Vòng mạch máu 
 Chụp Xquang lồng ngực 
 Test dị ứng: IgE đặc hiệu, test lẩy da 
 Hỏi tiền sử gia đình về bệnh hen 
 Mẹ hoặc những người khác trong gia đình hút 
thuốc lá 
 Các xét nghiệm loại trừ các bệnh nghi ngờ 
 Đánh giá lại sau điều trị thử 
DÊu hiÖu NhÑ Võa NÆng S¾p ngõng 
thë 
Khã thë Khi ®i bé 
Cã thÓ n»m 
Khi nãi 
TrÎ nhá: khãc yÕu, Bó 
khã 
ThÝch ngåi 
Khi nghØ 
TrÎ nhá: Bá bó 
Ngåi gôc ®Çu ra tríc 
C©u nãi Nãi c©u dµi Nãi c©u ng¾n Nãi tõng tõ 
Tinh thÇn Cã thÓ kÝch thÝch Thêng kÝch thÝch Thêng kÝch thÝch Lê ®ê, Ló lÉn 
NhÞp thë T¨ng T¨ng Thêng >30/phót 
NhÞp thë b×nh thêng cña trÎ khi thøc: 
< 2th : < 60; 2-12th: < 50; 1-5 tuæi: <40; 6-8t : <30 
Co kÐo c¬ h« hÊp 
phô 
Kh«ng Cã Cã Di ®éng 
nghÞch thêng 
ngùc-bông 
Khß khÌ Võa, Cuèi th× thë ra Râ Thêng râ Kh«ng nghe 
thÊy 
NhÞp tim 120 NhÞp chËm 
NhÞp tim b×nh thêng cña trÎ: 
2- 12th : < 160; 1-2 tuæi: < 120; 2-8 tuæi : < 110 
M¹ch ®¶o Kh«ng 
<10mmHg 
Cã thÓ cã 
10-25mmHg 
TrÎ lín: >25mmHg 
TrÎ nhá: 20-40 mHg 
Kh«ng lµm 
MÖt c¬ h« hÊp 
DÊu hiÖu NhÑ Võa NÆng S¾p 
ngõng thë 
PEF sau dïng 
thuèc gi·n PQ 
hoÆc % lý 
thuyÕt hoÆc % 
lóc tèt nhÊt 
Trªn 80% 60-80% < 60% so víi lý 
thuyÕt hoÆc lóc tèt 
nhÊt (<100L/phót 
víi trÎ lín) hoÆc 
®¸p øng díi 2 h 
PaO2 (khÝ 
trêi) 
Vµ/hoÆc 
PaCO2 
BT/Kh«ng cÇn 
lµm 
<45mmHg 
>60mmHg 
<45mmHg 
<60mmHg 
Cã thÓ tÝm 
>45mmHg/ Cã thÓ 
SHH 
SaO2 (khÝ 
trêi) 
>95% 91-95% <90% 
T¨ng cacbonic ( Gi¶m th«ng khÝ ) gÆp ë trÎ nhá nhanh 
h¬n ngêi lín vµ trÎ lín 
*GINA – Updated 2010* 
**Phác đồ Hen Bộ y tế 2010;Tr.30 
Chỉ vài thông số * 
Có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên** 
Đánh giá độ nặng cơn hen 
cấp trẻ dưới 5 tuổi 
Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 
Xử trí cơn hen tại nhà 
 Xịt 2 nhát salbutamol 200 mcg, lặp lại sau mỗi 20 
phút, nếu cần 
 Đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt 
 Đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay nếu có BẤT KỲ dấu 
hiệu nào sau đây: 
 Trẻ quá khó thở 
 Triệu chứng không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn 
phế quản trong 2 giờ 
 Cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ không thể xử trí cơn 
hen cấp tại nhà 
Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 
Chỉ định chuyển viện trẻ ≤ 5 tuổi 
Chuyển viện ngay nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào: 
 Đánh giá ban đầu hoặc sau đó 
 - Đe dọa ngừng thở 
 - Không nói hoặc không uống được 
 - Co rút lồng ngực nặng hoặc Nghe phổi im lặng 
 - Tím hoặc SpO2 <92% 
 Đáp ứng kém với thuốc giãn PQ 
 - Đáp ứng kém với SABA (2xịt x 3 lần trong 1-2h) 
 - Thở nhanh dai dẳng sau 3 lần xịt SABA dù các dấu hiệu 
khác cải thiện 
 Không đủ điều kiện điều trị cấp cứu hoặc cha mẹ không 
biết xử trí theo dõi tại nhà 
 GINA 2014 
Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện 
Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (tiếp) 
Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (tiếp) 
TÓM TẮT 
Xử trí và điều trị ban đầu cơn hen cấp 
Xö trÝ NhÑ Trung b×nh NÆng 
Oxygen 
Salbutamol 
Ipratropium 
Steroids 
Aminophylline 
Kh«ng 
XÞt thë 
Kh«ng 
C©n nh¾c 
Kh«ng 
Cã 
XÞt / 
KhÝ dung 
C©n nh¾c 
Prednisolon 
( KD,U, TM ) 
Kh«ng 
Cã 
KhÝ dung liªn tôc/ 
Tiªm TM 
KhÝ dung 
Prednisolon/KD 
Methylprednisolon 
C©n nh¾c 
NhËp viÖn 
Th. dâi,®¸nh gÝa 
X quang phæi 
KhÝ m¸u 
Kh«ng 
Sau 20 phót 
Kh«ng 
Kh«ng 
C©n nh¾c 
20 p/lÇn /1giê 
C©n nh¾c 
C©n nh¾c 
Cã thÓ vµo ICU 
Ch¨m sãc tÝch cùc 
Cã 
Cã 
TÓM TẮT 
Các bước xử trí cơn hen cấp 
1. Oxygen cho hen trung b×nh vµ nÆng 
2. Salbutamol xÞt hoÆc khÝ dung 
3. Steroids uèng hoÆc tiªm tÜnh m¹ch 
4. Ipratropium xÞt hoÆc khÝ dung 
5. Aminophylline truyÒn tÜnh m¹ch 
6. Salbutamol truyÒn tÜnh m¹ch 
7. Thë m¸y 
Phân loại bệnh hen và điều 
trị kiểm soát 
Hen ngắt quãng 
Triệu chứng <1lần/tuần Cơn cấp ngắn 
Triệu chứng đêm ≤ 2lần/tháng 
FEV1 hoặc PEF ≥ 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 <20% 
Hen dai dẳng nhẹ 
Triệu chứng >1lần/tuần nhưng <1 lần/ngày 
Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động và ngủ 
Triệu chứng đêm > 2lần/tháng 
FEV1 hoặc PEF ≥ 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 <20-30% 
Hen dai dẳng trung bình 
Triệu chứng hàng ngày 
Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động và ngủ 
Triệu chứng đêm > 1lần/tuần; Dùng SABA hít hàng ngày 
FEV1 hoặc PEF 60- 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 >30% 
Hen dai dẳng nặng 
Triệu chứng hàng ngày 
Cơn cấp thường xuyên 
Triệu chứng đêm thường xuyên ; Hạn chế hoạt động thể lực 
FEV1 hoặc PEF ≤ 60- 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 >30% 
Phân 
loại độ 
nặng 
hen 
trước 
điều trị 
theo 
GINA 
2008 
Đánh giá kiểm soát triệu chứng và nguy cơ 
hen sau này ở trẻ 6-11tuổi và người lớn 
Hãy hỏi 
Trong 4 tuần qua bn có: 
Mức độ kiểm soát 
Tốt Một phần Không 
1. Triệu chứng hen ban ngày trên 
2 lần/1 tuần? 
2. Có bất kỳ lần nào phải thức giấc 
về đêm do hen? 
3. Cần dùng thuốc cắt cơn hơn 
trên 2 lần/tuần? 
4. Hạn chế bất kỳ hoạt động nào vì 
bệnh hen? 
Không có 
điểm nào 
1-2 điểm 
3-4 
điểm 
GINA – Pocket guide for physicians and nuses 2014 
Martinez FD et al Thorax 1997 
PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report 
Giữa các đợt có triệu chứng trẻ 
có khỏe hoàn toàn không? 
Có Không 
Cảm lạnh là yếu tố 
kích thích hen ? 
Gắng sức là yếu tố 
kích thích hen 
Trẻ có dị ứng với yếu 
tố đặc hiệu? 
Có Có Có Không 
Hen do virus a Hen gắng sức
a Hen do dị nguyên 
đặc hiệu 
Hen dị 
nguyên 
không rõab 
Không Không 
aChildren may also be atopic. 
bDifferent etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here. 
Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. 
Phenotype hen ở trẻ trên 2 tuổi 
Đánh giá độ nặng bệnh hen 
trẻ dưới 5 tuổi 
Đánh giá mức độ kiểm soát 
hen trẻ dưới 5 tuổi 
ĐiỀU TRỊ 
Điều trị duy trì kiểm soát hen ban 
đầu theo độ nặng của bệnh trẻ 2-5 
tuổi 
Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 
Điều trị duy trì hen cho trẻ 0-2 tuổi 
Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 
S¬ ®å ®iÒu trÞ dù phßng hen ë trÎ 2-5 tuæi 
ICS hoÆc LTRA* 
(200mcg BDP hoÆc tư¬ng ®ư¬ng) (LiÒu theo tuæi) 
Kh«ng kiÓm so¸t ®îc** 
T¨ng liÒu ICS HoÆc Thªm ICS víi LTRA 
(400mcg BDP hoÆc t¬ng ®¬ng) 
Kh«ng kiÓm so¸t ®îc*** 
T¨ng liÒu ICS (800mcg BDP hoÆc t¬ng ®¬ng) HoÆc 
Thªm LTRA víi ICS HoÆc 
Thªm LABA 
Kh«ng kiÓm so¸t ®îc*** 
Xem xÐt c¸c kh¶ n¨ng kh¸c 
Theophylline 
Corticosteroids uèng 
T
ă
n
g
 b
ậ
c đ
ể
 đ
ạ
t kiể
m
 so
á
t 
PRACTALL consensus report. 
Allergy 2008;63:5-34 
Điều trị kiểm soát hen theo bậc cho trẻ 6-11 
tuổi và người lớn 
Bậc 1 Bậc 2 Bậc 3 Bậc 4 Bậc 5 
Ưu tiên 
ICS liều thấp 
Ưu tiên 
ICS/LABA liều 
thấp* 
Ưu tiên 
ICS/LABA liều 
trung bình hoặc 
cao 
Ưu tiên 
Điều trị bổ xung 
Ví dụ: anti-IgE 
Cân 
nhắc 
ICS liều 
thấp 
LTRA 
Theophylline 
liều thấp* 
ICS liều thấp/trung 
bình 
ICS liều thấp + 
LTRA hoặc 
Theophylline* 
ICS liều cao + 
LTRA hoặc 
Theophylline* 
Corticosteroid 
uống liều thấp 
SABA khi cần SABA khi cần hoặc ICS/formoterol liều thấp** 
GINA – Pocket guide for physicians and nuses 2014 
*Theophylline không dùng cho trẻ em, Bậc 3 ưa dùng ICS liều thấp 
**Thuốc thường dùng Budesonide/formoterol hoặc beclometasone/formoterol 
Điều trị duy trì theo mức 
kiểm soát hen 
Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị 
Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 
Liều ICS (mcg) trẻ em và người lớn-GINA 2014 
ICS Người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi Trẻ 6-11 tuổi 
Thấp Trung bình Cao Thấp Trung bình Cao 
Beclomethasone 
(CFC) 
200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400 
Beclomethasone 
(HFA) 
100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200 
Budesonide 
(DPI) 
200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400 
Budesonide (Khí 
dung) 
250-500 >500-1000 >1000 
Ciclesonide 
(HFA) 
80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160 
Fluticasone (DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400 
Fluticasone 
(HFA) 
100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500 
Mometasone 
furoate 
110-220 >220-440 >440 110 ≥220-<440 ≥440 
Triamcinolone 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200 
Thuốc Liều hàng ngày 
(µg) 
Beclomethasone dipropionate 100 
Budesonide MDI + Spacer 
Budesonide nebulized 
200 
500 
Fluticasone propionate 100 
Ciclesonide 160 
Mometasone furoate Không nghiên cứu ở 
trẻ dưới 4 tuổi 
Triamcinolone acetonide Không nghiên cứu ở 
tuổi này 
Pocket Guide for asthma management and prevention in 
children 5 years and younger 2014 
Pocket Guide for asthma management and prevention 
in children 5 years and younger 2014 
Tuổi Dụng cụ ưa thích Dụng cụ thay thế 
0-3 Ống hít định liều kèm với 
buồng đệm có mask 
Khí dung có Mask 
4-5 Ống hít định liều kèm với 
buồng đệm có ống ngậm 
miệng 
Ống hít định liều kèm với 
buồng đệm có mask hoặc 
Khí dung có ống ngậm 
miệng hoặc Mask 
Test kiÓm so¸t hen (ACT) ë trÎ ≥ 12 tuæi 
Díi 20 ®iÓm: Hen cha ®îc kiÓm so¸t 
20-24 ®iÓm: Hen ®îc kiÓm so¸t tèt 
25 ®iÓm: Hen ®îc kiÓm so¸t hoµn toµn 
2. Bệnh hen ảnh hưởng thế nào với cháu khi chạy nhảy hay chơi thể thao? 
Hái ®Ó trÎ trùc tiÕp tr¶ lêi 4 c©u hái sau ®©y: 
1. Ch¸u thÊy bÖnh hen cña ch¸u h«m nay thÕ nµo? 
Rất tồi Tồi Tốt Rất tốt 
Rất nhiều, không thể chơi tiếp Một chút, không thích Hơi khó chịu, không sao Không hề gì 
3. Bệnh hen có làm cháu ho không? 
Có, ho liên tục Có, ho nhiều Có, đôi khi Hoàn toàn không 
 4. Bệnh hen có làm cháu thức giấc về đêm không? 
Có, liên tục Có, nhiều lắm Có, thỉnh thoảng Hoàn toàn không 
Test kiÓm so¸t hen dïng cho trÎ 4- 11 tuæi 
1-3 ngµy 
Cha, mẹ bệnh nhân trả lời các câu hỏi sau 
5. Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày con bạn có triệu chứng hen về ban ngày? 
Không có 1-3 ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mọi ngày 
6. Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày con bạn có khò khè vì hen? 
Không có 1-3 ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mọi ngày 
Không có 1-3 ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mçi ngày 
7. Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày con bạn bị thức giấc về đêm do hen? 
TOÅNG SOÁ : 7 CAÂU ( Treû 4 caâu, cha meï 3 caâu ) 
Ñeå traû lôùi toát caàn nhieàu thôøi gian höôùng daãn treû, cha mẹ 
Nhận định kết quả 
 Tõ 19 ®iÓm trë xuèng: T×nh tr¹ng hen cña trÎ cha 
®îc kiÓm so¸t, cÇn kh¸m b¸c sÜ ®Ó cã híng ®iÒu 
trÞ phï hîp. 
 Tõ 20 ®iÓm trë lªn (tèi ®a 27 ®iÓm): T×nh tr¹ng 
hen cña trÎ cã thÓ ®ang ®îc kiÓm so¸t tèt. Tuy 
nhiªn cÇn ®îc xem xÐt c¸c yÕu tè kh¸c vµ lu ý 
r»ng, bÖnh hen lu«n biÕn ®æi tõ nhÑ ®Õn nÆng vµ 
ngîc l¹i vµ c¬n hen nÆng ®e do¹ tÝnh m¹ng cã thÓ 
xuÊt hiÖn bÊt kú lóc nµo 
Các biện pháp phòng ngừa 
Phòng hen tiên phát 
 Khuyến khích đẻ thường, không nên mổ đẻ 
 Không để bà mẹ đang mang thai và trẻ sau 
sinh hít khói thuốc lá 
 Bú sữa mẹ. 
 Hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng, 
paracetamol cho trẻ trong năm đầu đời 
Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 
Phòng hen thứ phát 
 Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp 
 Tránh dị nguyên môi trường, bụi nhà, phấn 
hoa và các dị nguyên khác. 
 Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì. 
 Tránh dùng các thuốc chống viêm giảm đau 
non-steroid, thuốc chẹn beta 
 Tránh thức ăn, các chất phụ gia nếu biết 
các chất này gây triệu chứng hen 
Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 
Kết luận 
 Chẩn đoán hen trẻ em chủ yếu dựa vào 
lâm sàng 
 Cần loại trừ khò khè do các bệnh khác 
ngoài hen 
 Phân loại độ nặng cơn cấp và điều trị 
 Phân loại độ nặng bệnh hen và điều trị 
kiểm soát hen trẻ em