Bài giảng Gây mê về trong ngày cho phẫu thuật tạo hình: Các tiêu chuẩn và thực hành hiện tại

Nadine J. Keegan, M.D.
Private Practice, Office Based Anesthesiology
GÂY MÊ VỀ TRONG NGÀY CHO 
PHẪU THUẬT TẠO HÌNH:
CÁC TIÊU CHUẨN VÀ THỰC HÀNH 
HIỆN TẠI
Lịch sử
50 năm trước, tất cả các phẫu thuật đều được thực hiện tại
bệnh viện
Điều này là điều trị tiêu chuẩn, nhưng tồn tại một số vấn đề

 Thời gian chờ phẫu thuật kéo dài

 Nhiều ngày nhập viện cho 1 phẫu thuật nhỏ

 Tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân và bảo hiểm

 Bệnh nhân được điều trị như một tình trạng bệnh lý
nghiêm trọng cho dù đó là những phẫu thuật có kết
hoạch và đơn giản

 Phục hồi kéo dài và nguy cơ cao

 Nhiễm khuẩn bệnh viện

 Bất động kéo dài và không cần thiết
Trung tâm phẫu thuật ngoại trú đầu tiên
1970, Phoenix, Arizona

 Phẫu thuật dưới gây mê hoặc gây tê đơn thuần

 Thời gian dưới 90 phút

 Tiếp theo bởi sự gia tăng nhanh của các trung tâm
phẫu thuật

 Áp dụng các kỹ thuật gây mê phẫu thuật tiên tiến giúp
cải thiện sự an toàn và phục hồi nhanh

 Tăng lợi nhuận cho các trung tâm
Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật ngoại trú theo loại hình cơ sở phẫu thuật
2011: 23 triệu ca phẫu thuật/năm ở Mỹ trung tâm phẫu thuật ngoại trú
10 triệu ca phẫu thuật/năm ở Mỹ là tại phòng mạch tư
Tử vong liên quan đến gây mê
Bảo hiểm nghề nghiệp của các bác sĩ gây mê Hoa Kỳ theo
thời gian

 Bảo hiểm giảm dần chứng tỏ có sự gia tăng về độ an toàn trong gây mê

 Giảm nhiều nhất giữa 1985 và 2002
Pulse Oximetry and Capnography:
Tiêu chuẩn theo dõi bắt buộc
Lợi ích của phẫu thuật ngoại trú

 Là lựa chọn của bác sĩ và bệnh nhân

 Không phụ thuộc vào sự sẵn có của giường bệnh

 Chương trình phẫu thuật dễ thay đổi phù hợp

 Môi trường thân thiện

 Giảm biến chứng và tử vong

 Giảm biến chứng nhiễm khuẩn

 Điều trị được nhiều bệnh nhân hơn (hiệu quả cao
hơn)

 Giảm chi phí phẫu thuật

 Ít xét nghiệm trước và sau phẫu thuật, giảm sử
dụng thuốc sau phẫu thuật
Các phẫu thuật có thể thực hiện phẫu thuật ngoại trú

 Nha khoa –Nhổ răng, phục hồi răng

 Da liễu –Cắt các tổn thương trên da, điều trị laser bề mặt da

 Phẫu thuật chung –sinh thiết, nội soi, bóc u, cắt trỉ, thoát vị bẹn, cắt túi mật nội
soi, cắt lách, giãn tĩnh mạch

 Tiêu hóa -Nội soi đại tràng

 Phụ khoa –sinh thiết cổ tử cung, nạo buồng tử cung, soi tử cung, nội soi ổ bụng
chẩn đoán, phẫu thuật vòi trứng nội soi, cắt polype tử cung, cắt tử cung qua 
đường âm đạo

 Mắt – PT đục thể thủy tinh, xẻ chắp lẹo, thông ống lệ mũi, chữa lẹo, đo nhãn áp

 Chấn thương chỉnh hình –Tái tạo dây chằng chéo trước, nội soi khớp gối, tái
tạo khớp vai, chỉnh hình ngón chân cái, giải phóng ống cổ tay, lấy phương tiện, 
cắt cụt chi dưới gây mê và thay khớp háng ít xâm nhập

 TMH –nạo VA, soi thanh quản, cắt amydan, cắt polyp, tạo hình mũi, tạo hình
màng nhĩ

 Điều trị đau – Cắt hạch giao cảm bằng hóa chất, tiêm NMC, gây tê TKinh

 Tiết niệu –PT bàng quang, cắt bao quy đầu, soi BQ, tán sỏi ngoài cơ thể, cắt bỏ
tinh hoàn, sinh thiết tuyết tiền liệt, tái tạo ống dẫn tinh, cắt thận nội soi và cắt
tiền liệt tuyến nội soi
Chương trình đào tạo trong gây mê ngoại trú

 Brigham and Woman’s Hospital/Harvard Medical 
School

 Cleveland Clinic

 Johns Hopkins

 Duke Medical Center

 Northwestern University

 Toronto Western Hospital

 University of Iowa College of Medicine

 University of Wisconsin
Các cơ sở thực hành phẫu thuật ngoại
trú

 Tích hợp trong bệnh viện: Bệnh nhân phẫu thuật ngoại
trú được điều trị tương tự bệnh nhân nội trú. 

 Cơ sở của bệnh viện: Một cơ sở ở trong bệnh viện chỉ
dành cho phẫu thuật ngoại trú
_______________________________________________
_

 Freestanding: Cở sở ở ngoài bệnh viện.

 Phòng mạch: Điều trị tại phòng mạch tư của bác sĩ
5 phẫu thuật hàng đầu trong năm 2014
Hút mỡ
Nâng vú
Chỉnh hình mũi
Mi mắt 
Săn chắc bụng
Phẫu thuật tại phòng mạch ở Hoa Kỳ

 Ưu điểm

 Thuận lợi cho BN và bác sĩ

 Quản lý nhân viên và trang thiết bị

 Bệnh nhân cảm giác riêng tư và thoải mái

 Giảm chi phí cho bệnh nhân

 Tăng thu nhập cho phẫu thuật viên

 Kiểm soát

 Thiết kế tiêu chuẩn cơ sở thực hành

 Giám sát thực hành

 Kiểm tra và thẩm định

 Thông báo vấn đề sai sót

 Hạn chế

 Sức khỏe bệnh nhân

 Lạm dụng kỹ thuật
Hướng dẫn cho các cơ sở phẫu thuật ngoại
trú

 Nhân lực được đào tạo Trained and credentialed personnel
 Bác sĩ gây mê có giấy chứng nhận hành nghề và đã thực hành tại bệnh
viện
 Phẫu thuật viên thực hiện các phẫu thuật tương tự tại bệnh viện

 Trang bị phương tiện phù hợp

 Ghi chép các trường hợp phẫu thuật và cung cấp khi có yêu cầu

 Sử dụng theo dõi bệnh nhân tiêu chuẩn theo hướng dẫn của ASA

 Có phòng hồi tỉnh và có đội ngũ điều dưỡng theo dõi đã được đào tạo

 Có sẵn các phương tiện cấp cứu (kiểm soát hô hấp, hồi sức tim) và nguồn
điện dự trữ

 Thiết lập một kế hoạch vận chuyển cấp cứu đến cơ sở thực hành có khả
năng điều trị trong trường hợ có biến chứng hoặc bệnh nhân cần nhập viện
điều trị

 Duy trì và ghi chép chương trình bảo hiểm chất lượng

 Thiết lập chương trình đào tạo liên tục cho đội ngũ bác sĩ và nhân viên

 Thiết lập các tiêu chuẩn an toàn nhưng không gây bất tiện cho bệnh nhân và
tăng chi phí điều trị
Theo dõi

 ETC02: Bắt buộc trong gây mê từ 1986
Theo dõi ETCO2 : bắt buộc trong an thần, 2011
An toàn cho phẫu thuật tại phòng mạch: 
Lựa chọn bệnh nhân
Sàng lọc sức khỏe bởi bác sĩ nội khoa

 Thăm khám lâm sàng, xét nghiệm trước phẫu thuật
Bệnh nhân điền đầy đủ bảng câu hỏi trước gây mê

 Phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại trước

 Chọn các bệnh nhân có phân loại sức khỏe ASA I và ASA 2 
Sàng lọc các yếu tố nguy cơ liên quan gây mê khác

 Tiền sử đặt nội khí quản khó

 Béo phì

 Ngưng thở khi ngủ

 Dị ứng latex

 Tiền sử bản thân/gia đình tăng thân nhiệt ác tính
An toàn cho phẫu thuật ngoại trú: 
Lựa chọn bệnh nhân
Tăng nguy cơ gây mê ở bệnh nhân béo phì
• Tắc nghẽn đường thở khi an thần
• Luôn cân nhắc tình trạng “dạ dày đầy”
• Khó đặt đường truyền
• Khó di chuyển khi cần cấp cứu
• Có thể khó thông khí và khó đặt NKQ
• Bệnh lý kèm theo Tăng HA, bệnh mạch vành, đái
đường, ngưng thở khi ngủ
Ngưng thở khi ngủ

 Có thể gặp ở bệnh nhân không béo phì hoặc thừa cân

 Tỷ lệ ở Hoa kỳ : 17% đàn ông trung niên; 9 % ở phụ nữ
• Bệnh nhân có thể có tình trạng ngủ gật ban ngày, thường không tỉnh táo
• Bạn đời than phiền ngủ ngáy
• Nghiên cứu giấc ngủ để chẩn đoán. Theo dõi dòng khí qua mũi, Sp02, 
EEG, EKG và gắng sức hô hấp khi ngủ
• Tăng nguy cơ tăng HA, bệnh mạch vành, tăng áp phổi
• Chống chỉ định cho phẫu thuật ngoại trú
• Nguy cơ thiếu oxu sau phẫu thuật

 Tắc nghẽn đường thở do tồn dư thuốc ngủ

 Tăng nhạy cảm với thuốc ngủ
24
An toàn cho phẫu thuật tại phòng mạch: 
Lựa chọn bệnh nhân
Thảo luận với bệnh nhân trực tiếp hoặc qua điện thợi trước mổ

 Kiểm tra lại hồ sơ y tế cá nhân

 Thảo luận và giải thích kế hoạch gây mê

 Đánh giá tình trạng lo lắng của bệnh nhân

 Thuốc đang điều trị: ngừng hay tiếp tục

 Phòng và chống nôn theo hướng dẫn

 Điều trị trước

 Kháng sinh

 Chống nôn

 Giảm đau

 Chuẩn bị sau mổ

 Vận chuyển bệnh nhân

 Lưu qua đêm tại phòng hồi tỉnh có điều dưỡng theo dõi
Nôn và buồn nôn sau PT, bao
gồm cả kẹo cao su
Các yếu tố nguy cơ nôn và buồn nôn

 Phụ nữ

 Tiền sử nôn và buồn nôn

 Lo lắng

 Dạ dày đầy

 Giảm đau opiod

 Phẫu thuật kéo dài

 Đi lại sớm (hạ huyết áp tư thế)

 Ăn uống nhiều

 Đau

 Thiếu dịch

 Thuốc gây mê

 Thuốc khởi mê và duy trì mê

 Giải giãn cơ
Gây mê tại phòng mạch :
Dự phòng nôn và buồn nôn
Trước phẫu thuật 

 Thuốc ức chế bơm proton cho bệnh nhân trào ngược dạ dày –
thực quản

 Ondansetron (chất đối kháng thụ thể serontonin)

 Aprepitant (chất đối kháng thụ thể NK1) 
Trong phẫu thuật

 Giảm thiểu opioid

 Duy trì Propofol

 Dexamethasone

 Ondansetron 
Sau phẫu thuật 

 Ondansetron - cả TM và ngậm dưới lưỡi

 Giảm thiểu sử dụng opioid
An toàn trong phẫu thuật tại phòng mạch: Lựa 
chọn bệnh nhân

 Giảm thiểu mất máu và dịch

 Mức độ an toàn của phẫu thuật

 Thể tích mỡ hút an toàn - dưới 5L 

 Hạn chế kết hợp PT

 Kiểm soát đau với hạn chế opioid

 Thời gian PT hợp lý 

 Thời gian hồi phục nhanh

 Giảm nguy cơ huyết khối TM
Các PT thẫm mỹ tại phòng mạch

 Đầu mặt

 Kéo căng da mặt, cổ

 PT mi mắt

 Nâng cung mày

 Tạo hình mũi

 Độn cằm

 PT ngực

 Nâng ngực

 Cắt giảm vú

 Tạo hình phì đại vú ở nam

 Tạo hình vú ở nữ

 Toàn thân

 Hút mỡ

 Tạo hình bụng

 Cắt bỏ da, kéo căng da của cơ thể
18.000 trường hợp có huyết khối TM sâu xảy ra trong 
phẫu thuật thẩm mỹ hàng năm, với tỷ lệ thuyên tắc 
huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật thẩm mỹ dao 
động từ 0,5% đến 2%
Các yếu tố nguy cơ đối với huyết khối TM sâu:

 Phẫu thuật bụng 

 Bất động Bệnh nhân dùng estrogen 

 Ung thư 

 Các bất thường đông máu; Yếu tố V Leiden 

 Du lịch hàng không

 Béo phì 

 Hút thuốc
Thang điểm Caprini trong tiên lượng
nguy cơ huyết khối TM sâu
Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu / tắc 
tĩnh mạch do huyết khối

 Ngừng estrogens ngoại sinh trước khi mổ 
 Thuốc tránh thai 
 Liệu pháp hormon thay thế 

 Ngừng hút thuốc lá 

 Tổng thời gian làm PT càng ngắn càng tốt 

 Phương tiện ép hơi

 Vận động sớm 

 Heparin dưới da

 Lovenox (enoxaparin natri)
Gây mê TM toàn phần - Total 
Intravenous Anesthesia (TIVA)

 Dựa trên chuẩn độ propofol

 Có thể sử dụng bơm tiêm điện hoặc giọt nhỏ 

 Tỷ lệ buồn nôn và nôn thấp 

 Phù hợp với nhiều loại PT kết hợp với gây tê tại chỗ

 Phụ thuộc vào khả năng duy trì đường thở trong khi an 
thần sâu 

 Lựa chọn bệnh nhân là quan trọng

 Không cần máy gây mê

 Mức độ an thần có thể nhẹ hoặc rất sâu

 Gây mê toàn thể với đường thở không được bảo vệ 

 Phải thông báo cho bệnh nhân về khả năng thất bại

 Bệnh nhân có khả năng cử động nhiều hơn so với gây mê

 Cần cảnh giác cao
Lưu ý khi gây mê ngoại trú : 
Kéo da mặt
Gây mê tĩnh mạch toàn phần

 Bác sĩ phẫu thuật có thể quay đầu bệnh nhân dễ dàng

 Không kích thích ống NKQ

 Thoát mê nhẹ nhàng và nhanh chóng 

 Giảm tỷ lệ buồn nôn 

 Đường thở không bảo vệ

 Sự tắc nghẽn đường thở có thể xảy ra 

 Khả năng tỉnh trong mổ và bệnh nhân cử động
Gây mê toàn thân 

 Đặt mask TQ có thể làm méo vùng cổ

 Khả năng không thức tỉnh và bất động trong mổ cao

 Kích thích ho do ống NKQ có thể làm tăng nguy cơ chảy máu 

 Tăng nguy cơ buồn nôn và nôn
Có thể sử dụng bơn truyền liều cơ bản liên tục, Tiêm
bolus khi có kích thích gây đau
Không cần bơm tiêm
Mask thanh quản
Đặc điểm của mask thanh quản

 Có 6 cỡ; Người lớn thường là số 4 hoặc số 5

 Không cần giãn cơ 

 Mức độ mê phải sâu để đặt (thường là phải ngưng thở) 

 Thông khí tự nhiên hoặc hỗ trợ

 Dễ dàng đặt cho hầu hết bệnh nhân

 KHÔNG bảo vệ đường thở hoàn toàn từ các chất tiết, dịch
trào ngược dạ dày hoặc máu

 Có thể di lệch mask khi bệnh nhân ho hoặc thay đổi vị trí

 Biến chứng bao gồm đau họng, khàn giọng (hiếm)

 Thoát mê êm dịu hơn đặt NKQ

 Với loại silicon có thể tái sử dụng đến 40 lần (hấp ẩm)
Lưu ý khi gây mê PT ngoại trú: Phẫu
thuật ngực

 Cắt giảm vú, nâng vú, tạo hình vú

 Thông thường gây mê với mask thanh quản

 Bệnh nhân thường xuyên thay đổi vị trí nhiều lần trong quá trình 
phẫu thuật ở tư thế ngồi để đánh giá kết quả phẫu thuật 

 Tỷ lệ buồn nôn cao nếu không có dự phòng nôn

 Không yêu cầu giãn cơ

 Nhu cầu tối thiểu opioid trong mổ 

 Giảm đau bằng Marcaine khi kết thúc PT

 Có thể sử dụng TIVA cho 

 Thủ thuật cắt bỏ u vú, loại bỏ cấy ghép, sửa sẹo bề mặt
Lưu ý khi gây mê PT ngoại trú: Phẫu
thuật tạo hình bụng

 Cần gây mê toàn thân với đặt NKQ

 Thường kết hợp với hút mỡ bụng

 Thuốc giãn cơ cơ cần thiết cho một số giai đoạn

 Atracurium

 Không cần giải giãn cơ

 Kiểm soát đau bằng phương pháp gây tê tại chỗ 

 Truyền marcaine liên tục

 Exparel 

 Bệnh nhân được đặt ở tư thế ngồi sau khi loại bỏ da và khâu cơ 

 Rút ống ở tư thế ngồi

 Theo dõi qua đêm với điều dưỡng
Truyền liên tục thuốc tê pha loãng bằng
bơm tự đàn hồi

 Đặt trong quá trình PT

 Truyền thuốc tê từ từ vào vị trí phẫu thuật thông qua bơm đàn hồi

 Thường dùng Bupivacain 0,25% tiêm truyền 2cml/ giờ 

 Được sử dụng trong 2-3 ngày sau khi phẫu thuật
Liposomal Bupivacaine (Exparel)

 Có thể cung cấp thuốc giảm đau tốt hơn truyền liên tục

 Tiêm vào khu vực phẫu thuật trước khi đóng vết mổ

 Nguy cơ phóng thích bupivacaine từ liposome nếu tiêm 
đồng thời với các thuốc gây tê tại chỗ khác (lidocaine) dẫn 
đến nguy cơ ngộ độc thuốc

 Giá thành cao
Gây mê cho phẫu thuật tại phòng mạch:
Chuẩn bị cho các tình huống cấp cứu

 Tăng thân nhiệt ác tính 

 Sốc phản vệ 

 Kháng sinh 

 Thuốc giãn cơ

 Ngừng tim 

 Nhân viên được đào tạo hồi sức tim phổi

 Máy khử rung tim và thuốc cấp cứu có sẵn 
và cập nhật 

 Có sẵn kế hoạch chuyển bệnh nhân đến BV
Tăng thân nhiệt ác tính
Dantrolene

 Số lượng đủ để bắt đầu điều trị tăng thân
nhiệt ác tính

 Bắt buộc có sẵn trong mỗi phòng mổ có áp
dụng gây mê toàn thân

 Dán sẵn phác đồ sử dụng, bao gồm cả kết
hoạch vận chuyển
Phẫu thuật ngoại trú: Phục hồi sớm

 Giai đoạn phục hồi sớm: bệnh nhân sau khi tỉnh mê phải
phục hồi phản xạ bảo vệ và có thể vận động sớm 

 Giai đoạn phục hồi trung gian: bệnh nhân bắt đầu đi lại, 
uống nước, và chuẩn bị xuất viện 

 Giai đoạn phục hồi muộn: khi bệnh nhân được xuất viện 
về nhà; Tiếp tục cho đến khi phục hồi hoàn toàn mọi
chức năng và bệnh nhân có thể tiếp tục hoạt động bình 
thường hàng ngày
Hệ thống điểm phục hồi chức năng sau gây mê (PADS)

 Các dấu hiệu sống

 2- Trong phạm vi <20% giá trị trước phẫu thuật

 1 20% -40% giá trị trước phẫu thuật

 0 >40% giá trị trước phẫu thuật 

 Vận động

 2 -Tự đứng vững / không chóng mặt

 1 -Với sự trợ giúp 

 0 -Không đi lại được / có chóng mặt 

 Buồn nôn và nôn

 2 - Tối thiểu 

 1 - Trung bình 

 0 - Nghiêm trọng 

 Đau đớn 

 2- Tối thiểu 

 1- Trung bình

 0- Nghiêm trọng 

 Chảy máu 

 2- Tối thiểu 

 1- Trung bình

 0- Nghiêm trọng
Trân trọng cảm ơn!