Bài giảng Điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho bênh nhân đột quỵ cấp như thế nào

ĐIỀU TRỊ TIÊU HUYẾT KHỐI ĐƯỜNG 
TĨNH MẠCH CHO BÊNH NHÂN ĐỘT QUỴ 
CẤP NHƯ THẾ NÀO 
TS.Mai Duy Tôn 
Khoa Cấp cứu – Bệnh viện Bạch Mai 
Thử nghiệm NINDS 
• 20 năm điều trị t-PA 
• Điều trị chuẩn vàng cho bệnh 
nhân đột quỵ não cấp 
• Chỉ dưới 5 % bệnh nhân đến < 
4,5 giờ 
Nội dung 
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 
2. Liều thuốc tiêu huyết khối 
3. Thuốc tiêu huyết khối 
4. Các điều trị kết hợp 
Nội dung 
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 
2. Liều thuốc tiêu huyết khối 
3. Thuốc tiêu huyết khối 
4. Các điều trị kết hợp 
Vùng tranh tối tranh sáng 
Cửa sổ điều trị trong 4,5 giờ 
Cửa sổ điều trị trong 4,5 giờ 
Thời gian đáp ứng tại khoa Cấp cứu được khuyến 
cáo bởi NIH 
NINDS NIH website. Stroke proceedings. Latest update 2008. 
DTN ≤60 min: “thời gian vàng” để đánh giá và điều trị đột quỵ não cấp 
T=0 
Bn nghi ngờ 
 đột quỵ 
cấp đến 
 viện 
≤10 min 
Đánh giá ban 
đầu bởi bác sỹ 
(hỏi tiền sử, xét 
nghiệm & NIHSS) 
≤ 15 min 
Thông báo cho 
nhóm đột quỵ 
(gồm chuyên gia 
thần kinh 
≤ 25 min 
Chụp hình 
ảnh sọ não 
≤ 45 min 
Có kết quả xét 
nghiệm và hình 
ảnh sọ não 
≤ 60 min 
Dùng rt-PA 
nếu có chỉ định 
Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 
mg) is recommended for selected patients who 
may be treated within 3 hours of onset of 
ischemic stroke (Class I; Level of Evidence A). 
Intravenous rtPA (0.9 mg/kg, maximum dose 90 
mg) is recommended for administration to eligible 
patients who can be treated in the time period of 3 
to 4.5 hours after stroke onset (Class I; Level of 
Evidence B). 
Nội dung 
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 
2. Liều thuốc tiêu huyết khối 
3. Thuốc tiêu huyết khối 
4. Các điều trị kết hợp 
Liều thuốc tiêu huyết khối? 
• Châu Âu và Mỹ: liều 0,9 mg/kg, bolus 10% 
• Nhật bản và một số nước châu Á: Liều 0,6 mg/kg, bolus 15% 
Vì sao lựa chọn liều thấp ở châu Á 
1. Người châu Á dễ có nguy cơ bị chảy máu hơn. 
2. Liều rtPA 0,9 mg/kg chưa bao giờ được thực hiện nghiên cứu 
có nhóm chứng ở người châu Á. 
3. Liều 0,6 mg/kg đã được chấp thuận và sử dụng ở Nhật bản. 
4. Lý do vì chi phí điều trị. 
Liều tiêu huyết khối ở Việt nam? 
• Nghiên cứu tại Khoa cấp cứu-Bệnh viện Bạch mai 
– Liều 0,6 mg/kg 
• mRS sau 3 tháng: 51,51%. 
• ICHs: 1,52% 
• Nghiên cứu tại Bv 115 Thành phố Hồ Chí Minh 
– Liều 0,62 mg/kg 
• mRS sau 3 tháng: 56,3% 
• ICHs: 2,1% 
Stroke. 2015;46:2541-2548 
Stroke. 2014;45:2354-2358 
Kết quả hồi phục theo liều thuốc 
Stroke. 2014;45:2354-2358 
Liều dùng cho người châu Á? • Nghiên cứu ENCHANTED 
– So sánh liều 0,6 mg/kg vs 0,9 mg/kg 
– Kiểm soát Huyết áp 140-150 mmHg vs < 180 mmHg 
– Đã kết thúc 2015 và công bố kết quả năm 5/2016 
– Số lượng bệnh nhân nghiên cứu: 3300 
Nội dung 
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 
2. Liều thuốc tiêu huyết khối 
3. Thuốc tiêu huyết khối 
4. Các điều trị kết hợp 
Stroke. 2015;46:2549-2554 
Stroke. 2015;46:2549-2554 
Alteplase (n=25) Tenecteplase 
0.1mg/kg (n=25) 0.25mg/kg (n=25) 
NIHSS score 14.0 2.3 14.5 2.3 14.6 2.3 
Time to treat (hr) 2.7 0.8 3.1 0.9 3.0 0.7 
Volume of perfusion lesion 
— ml 
76 80 79 
n engl j med 366;12 
n engl j med 366;12 
 Tenecteplase Versus Alteplase in Ischemic Stroke Management 
(TALISMAN) 
Thực hiện 1/2015 -6/2020 
Nội dung 
1. Cửa sổ điều trị tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 
2. Liều thuốc tiêu huyết khối 
3. Thuốc tiêu huyết khối 
4. Các điều trị kết hợp 
 Tỉ lệ tái thông thấp 
VỊ TRÍ MẠCH TẮC TÁI THÔNG SAU IV rt-PA 
Động mạch cảnh trong 5% 
Động mạch não giữa M1 30% 
Động mạch não giữa M2 42% 
Động mạch thân nền 11% 
Tổng cộng 30% 
Recanalization rate depends on timing, modality and criteria use 
Kết quả gộp Saqqur cs Stroke 2007 và Bhatia cs Stroke 2010 
Điều trị bắc cầu (bridge-therapy) 
Điều trị bắc cầu 
Điều trị giải nguy ( rescure therapy) 
 BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não giữa trong vòng 4,5 giờ. 
 Tiêu huyết khối tĩnh mạch càng sớm càng tốt 
 Sau 60 phút truyền IV rtPA, bác sĩ đánh giá lại lần 2 
 Nếu NIHSS lần 2 > 8 hoặc không có cải thiện lâm sàng Can 
thiệp nội mạch giải nguy 
Điều trị kết hợp (Combined Therapy) 
 BN tắc ĐM cảnh trong, ĐM não giữa trong vòng 4,5 giờ 
 Tiêu huyết khối tĩnh mạch kết hợp với can thiệp nội mạch ngay 
sau khi phòng can thiệp sẵn sàng 
 Khác biệt với điều tri giải nguy: 
 Bác sĩ không đánh giá thì 2 trước khi can thiệp nội mạch 
 Can thiệp nội mạch tiến hành càng sớm càng tốt sau IV rtPA 
 IV rtPA vẫn tiếp tục trong suốt quá trình can thiệp nội mạch 
Vincent Costalat, Stroke.2011;42:1929-1935. 
Điều trị can thiệp nội mạch cấp cứu: 
1. Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ: chống chỉ định điều trị tiêu 
huyết khối đường tĩnh mạch. 
2. Bệnh nhân đột quỵ 0 – 4,5 giờ do tắc mạch lớn: đáp ứng kém 
với tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. 
3. Bệnh nhân đột quỵ 4,5 – 6 giờ 
Quá trình phát triển các dụng cụ can thiệp nội 
mạch và các thử nghiệm lâm sàng 
Stroke. 2015;46:909-914 
2015 
ESCAPE 
EXTEND-IA 
SWIFT-PRIME 
 Patients should receive endovascular therapy with a stent retriever if they 
meet all the following criteria (Class I; Level of Evidence A). (New 
recommendation): 
• (a) prestroke mRS score0 to 1, 
• (b) acute ischemic stroke receiving intravenous r-tPA within 4.5 hours of 
onset according to guidelines from professional medical societies, 
• (c) causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA 
(M1), 
• (d) age ≥18 years, 
• (e) NIHSS score of ≥6, 
• (f) ASPECTS of ≥6, and 
• (g) treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom 
onset 
Stroke. 2015;46:000-000, July, 5 
Multiphase CT 
 Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0). 
Kết luận 
1. Điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch là 
chuẩn vàng trong cửa sổ 0 – 4,5 giờ. 
2. Liều thuốc tiêu huyết khối 0,6 – 0,9 mg/kg. 
3. Các điều trị phối hợp làm tăng hiệu quả điều trị: can thiệp 
nội mạch, multi-phase CT. 
XIN TRÂN TRỌNG CÁM ƠN