Bài giảng Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi

Điều trị tăng huyết áp 
ở bệnh nhân cao tuổi 
TS Hồ Huỳnh Quang Trí 
Viện Tim TP HCM 
Dịch tễ tăng huyết áp thế giới 
2 
World Health Organization: World Health Day 2013.  
2/3 bệnh nhân trên 60 tuổi 
bị tăng huyết áp 
Prevalence of hypertension in adults in the US (NHANES: 2007-2012)1 
1. Mozzafarian D et al. Circulation. 2015;e29-322. 
điều tra 2015 
Thay đổi HA tâm thu và HA tâm trương 
theo tuổi 
Mean systolic (A) and diastolic (B) blood pressure in the Health Survey for England 2011.1 
1. Falaschetti E et al. Lancet. 2014;383 :1912-1919. 
Phân bố các dạng tăng HA theo lứa tuổi 
Franklin SS, et al. Circulation 1997;96: 308-15. 
Lý do HA tâm thu tăng theo tuổi 
1 
The relationship between 
increase in volume and 
increase in pressure in five 
different age groups using 
mean values obtained from a 
number of aortas excised at 
autopsy. 
Động mạch xơ cứng1 
1. Hallock P, Benson IC. J Clin Invest. 1937;16:595-602 
Decreased distensibility per 
se increases pressure wave 
amplitude, while increased 
wave velocity causes the 
reflected wave to return 
during ventricular systole. 
Sóng phản hồi1 
2 
1. O’Rourke M. Hypertension. 1995;26:2-9. 
Lý do HA tâm thu tăng theo tuổi 
Alli C et al. Arch Intern Med. 1999;159:1205-1212. 
Ý nghĩa tiên lượng của HA tâm thu đối với 
tử vong chung và tử vong tim mạch ở BN > 60 tuổi 
Huyết áp tâm thu: 
chỉ dấu của nguy cơ tử vong do đột quị 
Stroke mortality* 
* Floating absolute risk and 95% confidence interval. 
SBP, systolic blood pressure. 
1. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913. 
Age at risk 
80-89 y 
70-79 y 
60-69 y 
50-59 
120 140 160 180 
Usual systolic BP (mm Hg) 
0 
1 
2 
4 
8 
16 
32 
64 
128 
256 
Đột quị: biến cố có sức tàn phá lớn 
ở người cao tuổi 
Age-specific incidence rates of stroke and 
acute myocardial infarction (MI) in women1 
Age-specific incidence rates of stroke and 
acute myocardial infarction (MI) in men1 
1. Gentil A et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1006-1010.) 
Đột quị: tỉ lệ tử vong rất cao tại Việt Nam 
32% 
Valery L. Feigin, Bo Norrving, George A. Mensah; Global Burden of Stroke; Circ Res. 2017;120:439-448n 
WHO 2012: Đột quị là một trong các 
nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Việt Nam 
2016: Đột quị gây ra 
nhiều hậu quả nặng nề 
- 80 triệu đồng nếu can thiệp 
- 10 triệu đồng điều trị nội 
viện 
- 3 – 5 loại thuốc điều trị ngoại 
trú 
- 90% bị di chứng: 
Liệt, suy giảm trí tuệ, mệt 
mỏi suy nhược 
- 1/3 sẽ bị tái phát trong 5 
năm. 
200.000 ca/năm 
Tỉ lệ tử vong cao 
Veterans Administration, 1967 
Veterans Administration, 1970 
Hypertension Stroke Study, 1974 
USPHS Study, 1977 
EWPHE Study, 1985 
Coope and Warrender, 1986 
SHEP Study, 1991 
STOP-Hypertension Study, 1991 
MRC Study, 1992 
Syst-Eur Study, 1997 
Total 
Điều trị hạ HA giúp giảm 37% đột quị 
0 0.5 1 1.5 2 
0.63 
(0.55 to 0.72) 
Odds ratios and 
95% confidence intervals 
Active treatment better 
than placebo 
Active treatment worse 
than placebo He J, et al. Am Heart J. 1999; 138:211-219. 
Copyright 1999, Mosby, Inc. 
Huyết áp tâm thu 
là thông số khó kiểm soát nhất 
16 
BP, blood pressure. 
1. Tocci G et al. J Hypertens. 2012;30:1065-1074. 2. Mourad JJ et al. Vasc Health Risk Manag. 2008;4:1315-1325. 
135.6 
144.0 
139.4 
154.0 
138.0 
156.0 
163.5 
145.0 
145.7 
145.2 
136.6 
84.4 
85.8 
83.8 
92.0 
82.0 
100.0 
90.8 
88.0 
89.1 
84.7 
83.0 
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
1 271 patients, 2011
1 768 patients, 2010
3 534 patients, 2010
455 patients, 2010
9 904 patients, 2009
400 patients, 2009
119 065 patients, 2009
1 397 patients, 2008
211 patients, 2008
2 545 patients, 2007
18 326 patients, 2005
Diastolic BP 
90 
Systolic BP 
140 Mean BP results for 
158 876 treated patients1 
“Poor control of systolic blood pressure is largely responsible 
for the prevailing low rates of blood pressure control.”2 
Blood pressure (mm Hg) 
Điều tra 2015 ở Việt Nam: Tỉ lệ 
BN có HA chưa kiểm soát được: 
69. % (chủ yếu là HA tâm thu) 
 Quần thể: 8.1 triệu 
Hoạt tính renin suy giảm ở 
bệnh nhân > 60 tuổi 
1. Belmin et al. Drugs Aging. 1994;5(5):391-400. 
50% of the 800 000 
nephrons present at birth 
typically remain by the 
age of 70. 
Tiền THA THA + Tổn thương 
 cơ quan đích 
THA + 
Bệnh tim mạch lâm sàng 
Số thuốc 
• Co mạch 
• tăng kháng lực ngoại vi 
• tái cấu trúc mạch máu 
• hoạt hóa hệ RAAS & SNS 
Trẻ hơn Già hơn 
• Giảm GFR 
• Giữ muối 
• Tăng cung lượng tim 
• Cứng động mạch – THA tâm thu 
Renin huyết tương 
C: chẹn canxi 
D: lợi tiểu 
Cơ chế và tiến triển tăng huyết áp theo tuổi 
B. Williams. 2007 
Lợi tiểu thiazide và chẹn canxi: 
2 nhóm thuốc có hiệu quả ngừa đột quị cao nhất 
Effects of various classes of antihypertensive drugs. 
1. Thomopoulos, G. Parati, A. Zanchetti. Journal of Hypertension 2015, 22: 195-211 
Thiazides 
β-Blockers 
ACE inhibitors 
ARBs 
Calcium channel blockers 
Total 
STROKE 
N° of 
trials 
Relative risk 
(95% CI) 
Relative risk 
(95% CI) 
Specified drug 
better 
Placebo 
better 
0.5 0.7 1 1.4 2 
11 
5 
10 
11 
9 
46 
0.63 
0.77 
0.80 
0.66 
0.73 
(0.55 to 0.72) 
(0.61 to 0.97) 
(0.69 to 0.93) 
(0.58 to 0.75) 
(0.66 to 0.80) 
0.91 (0.86 to 0.97) 
55 RCTs (195 267 individuals) 
Lợi tiểu thiazide/Chẹn canxi được khuyến cáo 
cho BN cao tuổi tăng HA tâm thu đơn độc 
Mancia G et al. Eur Heart J. 2013;34:2159-2219. 
ESH/ESC 
2013 
Lợi tiểu thiazide/Chẹn canxi được khuyến cáo 
cho BN cao tuổi tăng HA tâm thu đơn độc 
 In the very elderly (age ≥80 years), the SBP target is < 150 
mmHg ( Grade C) 
 Initial therapy should be single-agent therapy with a 
thiazide/thiazide-like diuretic (Grade A), a long-acting 
dihydropyridine CCB (Grade A) 
Combination of thiazide/thiazide-like diuretic and a 
dihydropyridine CCB (Grade B) 
Hypertension Canada’s 2016 CHEP Guidelines 
CHEP 2016 
Recommendations for individuals with isolated systolic hypertension 
HA > 140/90 mmHg ở BN > 18 tuổi 
 (BN > 80 tuổi: HA > 150/90 mmHg hoặc HA > 140/90 mmHg ở BN ĐTĐ, bệnh thận mạn) 
* - THA độ I không có nhiều YTNC đi kèm có thể chậm dùng 
thuốc sau một vài tháng thay đổi lối sống 
 - > 60 tuổi: ưu tiên lợi tiểu, CKCa và không ưu tiên BB 
 - < 60 tuổi: ưu tiên ƯCMC, CTTA 
**- Khi 1 thuốc nhưng không đạt mục tiêu sau 1 tháng 
 - ưu tiên phối hợp: ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi tiểu 
Tăng HA độ I Tăng HA có chỉ định 
điều trị bắt buộc 
 Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA 
 ĐTĐ: ƯCMC/CTTA 
 Bệnh mạch vành: BB + ƯCMC/ 
CTTA, CKCa 
 Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB, Lợi 
tiểu , kháng aldosterone 
 Đột quị: ƯCMC/CTTA, lợi tiểu 
ƯCMC: ức chế men chuyển - CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II - CKCa: chẹn kênh canxi - BB: chẹn beta ; YTNC: yếu tố nguy cơ; HATT: Huyết áp 
tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường 
Khuyến cáo 
VSH/VNHA 2014 
Thay đổi lối sống 
Điều trị thuốc 
Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA, CKCa, BB * 
Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 
mmHg trên mức mục tiêu ** 
Phối hợp 3 thuốc 
Ưu tiên ƯCMC/CTTA + lợi tiểu + CKCa 
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm chẹn beta, 
kháng aldosterone hay nhóm khác 
Tham khảo chuyên gia về 
THA, điều trị can thiệp 
Tăng HA độ II, III 
Phối hợp LT/CCB giảm đột quị 
hữu hiệu hơn các phối hợp khác 
CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval, Diu, diuretic; RR, risk ratio. 
1. Rimoldi SF et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2015;17:193-199. 
 Amlodipine: bằng chứng 
ngăn ngừa đột quị 
12 RCTs 
(94 338 
individuals) 
Indapamide hạ HA tâm thu tốt hơn HCTZ 
1. Roush et al. Hypertension. 2015;65:1041-1046. 
Roush meta-analysis (2015)1 
Phân tích gộp: các 
nghiên cứu đối đầu 
ngẫu nhiên có đối 
chứng, so sánh 
HCTZ với indapamide 
(10 RCTS, n=813) và 
HCTZ với 
chlorthalidone (3 
RCTS, n=70). 
Nghiên cứu X-CELLENT 
Nhóm bệnh nhân tăng HA tâm thu đơn độc (n = 388) 
mm Hg 
+ 0,5 7,6 
- 2,6 9,1 - 3,0 9,2 
+ 1,7 8,3 
- 16,9 16,7 - 16,3 18,4 - 16,2 18,5 
- 9,1 15,7 
Am J Hypertens 2006;19:113-121 
 SBP 
 DBP 
Chen meta-analysis (2007)1 
Lợi tiểu thiazide-like có hiệu quả cao hơn 
thiazide truyền thống trong ngăn ngừa đột quị 
1. Chen P et al. Am J Hypertension. 2015;28:1453-1463. 
(112 113 patients) 
Indapamide: bằng chứng 
 ngăn ngừa đột quị 
Tóm tắt 
Tăng HA, đặc biệt là tăng HA tâm thu, thường gặp ở người 
cao tuổi. 
Đột quị: biến chứng chính của tăng HA ở người cao tuổi, để 
lại nhiều hậu quả nặng nề. 
 Lợi tiểu thiazide-like và chẹn canxi có nhiều chứng cứ 
thuyết phục trong phòng ngừa đột quị và được khuyến cáo 
cho bệnh nhân tăng HA cao tuổi bởi hầu hết các guideline. 
Phối hợp lợi tiểu thiazide-like (indapamide) và chẹn canxi 
(amlodipine) có hiệu quả cao trong kiểm soát HA và đặc 
biệt là ngăn ngừa đột quị ở bệnh nhân tăng HA cao tuổi. 
Cảm ơn sự chú ý 
của quý đồng nghiệp