Bài giảng Đái tháo đường và tăng huyết áp

Đái tháo đường và Tăng huyết áp 
Tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường 
Được chú ý từ 1929 
So với người cùng tuổi, người ĐTĐ có nguy cơ THA gấp 2 lần 
THA làm tăng nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ 
Tỉ lệ lưu hành tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ 
% với HA 140/90 
Dân số Mỹ chung 
30% (VN 20-30%) 
Người ĐTĐ trưởng thành Mỹ 
60% 
 • ĐTĐ Type 1 
 - Ko tiểu albumin 
30% 
 - Tiểu albumin vi lượng 
40% 
 - Tiểu đạm 
80% 
 • ĐTĐ Type 2 
 - Lúc chẩn đoán 
50% 
 - Tiểu albumin vi lượng 
80% 
 - Tiểu đạm 
95% 
(86% ≥ 130/80) 
NEJM 2000; 342:905 
Diabetes Care 2005; 28:310 
Am J Kid Dis 2007; 49 (Suppl 2):S74 
J Cardiometab Syndr 2006; 1:95 
ĐTĐ tại Việt nam kết hợp với THA: 50-70% nhất là khi có tiểu đạm đi kèm (tổng hợp một số luận văn, luận án) 
Một số đặc điểm về Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ 
Tăng huyết áp có thể xuất hiện ngay lúc mới chẩn đoán ĐTĐ type 2 và thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác 
Tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 thường đi kèm với bệnh thận ĐTĐ 
THA có thể đi cùng với hạ áp tư thế 
Khoảng 65% bệnh nhân ĐTĐ có THA tâm thu đơn thuần 
THA và ĐTĐ tăng nguy cơ tim mạch gấp 2-4 lần so với người ĐTĐ không tăng huyết áp 
	 NEJM 2000; 342:905 
 	Diabetes Care 2005; 28:310 
	Am J Kid Dis 1992; 20(6): 535. 
Tăng HA tăng xuất hiện các biến chứng 
Nguy cơ tương đối của các biến chứng 
ĐTĐ sv Ko ĐTĐ : 
 Bệnh tim mạch 
2.0 – 4.0 
 Bệnh thận giai đoạn cuối 
7.0 
ĐTĐ   THA sv ĐTĐ ko THA 
 Bệnh mạch vành 
3.0 
 Đột quị 
4.0 
 Bệnh võng mạc 
2.0 
 Bệnh thận mạn 
2.0 
 Bệnh thần kinh 
1.6 
 Tử vong (70% do nguyên nhân tim mạch) 
2.0 
JAMA 2004; 292:2495, Kid Internat 2000; 59:703 , NEJM 2005; 352:341 
Tử vong tim mạch tăng gấp đôi mỗi khi HA tâm thu/HA tâm trương tăng 20/10 mm Hg 
Lewington S, et al. Lancet . 2002; 60:1903-1913.JNC VII. JAMA. 2003. 
Nguy cơ tử vong tim mạch 
HA tâm thu/HA tâm trương (mm Hg) 
0 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
115/75 
135/85 
155/95 
175/105 
UKPDS : Giảm nguy cơ tương đối khi kiểm soát huyết áp Chặt chẽ (HATT144) sv Kém chặt chẽ (HATT 154) HA kiểm soát (10/5 mm Hg) 
n=1148 
Tử vong liên 
 quan với ĐTĐ 
Tử vong do 
mọi nguyên nhân 
Nhồi máu 
cơ tim 
Đột quị 
Tiểu albumin 
% Bệnh nhân 
UKPDS Group 38 BMJ; 317:703-713 
Thuốc Atenolol và Captopril tương đương 
Khuyến cáo: Tầm soát & Chẩn đoán 
Bệnh nhân ĐTĐ cần được đo huyết áp vào mỗi lần thăm khám. B 
Khi phát hiện huyết áp cao, cần xác định lại vào một ngày khác. B 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Khuyến cáo: Mục tiêu huyết áp tâm thu 
Bệnh nhân ĐTĐ+THA, huyết áp tâm thu mục tiêu là <140 mmHg. A 
Mục tiêu thấp hơn <130 mmHg, có thể phù hợp với 1 số cá nhân, thí dụ bệnh nhân trẻ hơn, nếu có thể đạt mục tiêu này mà không tăng thêm gánh nặng điều trị. C 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Bệnh nhân ĐTĐ huyết áp tâm trương mục tiêu là <90 mmHg. A 
Mục tiêu HA tâm trương thấp hơn, <80 mmHg, có thể phù hợp với 1 số cá nhân, thí dụ bệnh nhân trẻ hơn, nếu có thể đạt mục tiêu này mà không tăng thêm gánh nặng điều trị. B 
Khuyến cáo: Mục tiêu huyết áp tâm trương 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
ACCORD Study Group. NEJM 2010 
4,733 bệnh nhân ĐTĐ type 2; Có nguy cơ tim mạch cao; HATT 130 – 180 mm Hg 
Chia ngẫu nhiên để đạt mục tiêu HATT <120 sv.<140 mm Hg 
Kết cục chính: NMCT không tử vong, Đột quị không tử vong & Tử vong do nguyên nhân tim mạch 
Theo dõi: 4.7 năm; 95% hoàn tất nghiên cứu 
Nghiên cứu ACCORD: nhánh huyết áp 
Nghiên cứu ACCORD: nhánh huyết áp 
Kết cục 
Tích cực 
Qui ước 
Hazard Ratio 
p 
HA tâm thu sau 1 năm mmHg 
119,3 
133,5 
Không báo cáo 
Không báo cáo 
Kết cục chính (tỉ suất hàng năm) 
1,87 
2,09 
0,88 
0,20 
TỬ vong do mọi nguyên nhân (tỉ suất hàng năm) 
1,28 
1,19 
1,07 
0,55 
Đột quị (tỉ suất hàng năm) 
0,32 
0,53 
0,59 
0,01 
Tác dụng phụ (tỉ suất) 
3,3 
1,3 
Không báo cáo 
<0,001 
ACCORD Study Group NEJM 2010; 365:1575-1585 
 Rhonda MC-DeHoff et al; JAMA 2010: vol 304 N1; 61-68 
Death/MI/stroke 
All-cause mortality 
Non-fatal MI 
Non-fatal stroke 
CV outcomes from the INVEST trial Not controlled (SBP > 140 mmHg) vs usual control (SBP 130–140 mmHg) vs tight control (SBP < 130 mmHg) 
Outcome (%) 
Not controlled (n = 2,175) 
Usual control (n = 1,970) 
Tight control (n = 2,255) 
Không được kiểm soát (n=2175) 
KIểm soát thông thường (n= 1970) 
Kiểm soát chặt (n=2255) 
Kết cục tim mạch từ thử nghiệm INVEST 
HA không được kiểm soát (HATT>140mmHg) sv 
Kiểm soát thông thường (HATT 130-140 mmHg) sv 
Kiểm soát chặt (HATT <130mmHg) 
TV/NMCT/ 
Đột Qụi 
Tử vong do mọi nguyên nhân 
NMCT không TV 
Đột quị không 
 Tử vong 
Kết cục % 
HA tâm trương 
mmHg 
p < 0.005 
p < 0.5 
Hansson et al., Lancet 1998 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
30 
Bệnh nhân 
THA đơn thuần 
Bệnh nhân 
THA kèm ĐTĐ 
Các biến cố tim mạch chính mỗi 1,000 bệnh nhân-năm 
< 90 
< 85 
< 80 
9.3 
10.0 
9.9 
11.9 
18.6 
24.4 
Tiên lượng BMV từ thử nghiệm HOT, n= 18,790 
Thử nghiệm HOT: lợi ích khi giảm huyết áp tâm trương 
Khuyến cáo: Can thiệp về lối sống 
Bệnh nhân có HA>120/80 cần được khuyên thay đổi lối sống để giảm huyết áp, bao gồm (B) : 
Giảm cân nếu thừa cân 
Khẩu phần DASH- bao gồm giảm sodium, tăng potassium 
Uống rượu điều độ 
Tăng luyện tập thể lực 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Thay đổi 
Khuyến cáo 
Giảm HA tâm thu –khoảng 
Giảm cân 
Duy trì cân nặng bình thường (BMI trong khoảng 18,5-24,9) 
5-20mmHg/↓ 10kg 
Khẩu phần DASH 
Nhiều trái cây, rau, hột, sữa không béo, giảm mỡ bão hòa, mỡ toàn phần 
8-14 mmHg 
Giảm muối 
<100 mEq Na/L (2,4 Na hoặc 6 gam NaCl) 
2-8 mmHg 
Luyện tập thể lực 
Thí dụ đi bộ nhanh 30 phút/ngày, hầu hết các ngày trong tuần 
4-9 mmHg 
Rượu vừa đủ 
Nam (2 suất rượu/ngày# 30ml ethanol) 
Nữ, người nhẹ cân: 1 suất 
2-4 mmHg 
BMI: Body Mass Index; DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension 
Luôn luôn áp dụng: ngưng hút thuốc. Hiệu quả của các phương tiện trên tùy thuộc liều và thời gian, một số người có khi cần chặt chẽ hơn 
Thay dổi lối sống 
Loại thức ăn 
Suất (1600 K cal) 
Ngũ cốc nguyên hạt 
6 /ngày 
Rau củ 
3 /ngày 
Trái cây (không phải nước ép) 
4 /ngày 
Sữa gạn chất béo 
2 /ngày 
Thịt nạc, gia cầm 
3 / ngày 
Hạt (sấy khô, ngâm) 
3 /tuần 
Mỡ và dầu 
2 /ngày 
Bánh kẹo ngọt 
0 /ngày 
Muối ở bàn ăn& Thức ăn ngâm muối 
Không 
Khẩu phần DASH 
Điều trị tăng huyết áp bằng thuốc 
Giảm HA hệ thống 
Giảm áp lực trong cầu thận 
Tác dụng giảm đạm niệu 
Kiểm soát huyết áp 
Thuốc chẹn kênh Calcium 
Lợi tiểu 
Chẹn beta 
Dãn mạch 
ỨC men chuyển 
Ức chế thụ thể AT1 
Bảo tồn các cơ quan đích khác 
Bảo tồn thận 
Ức chế men chuyển/Ức chế thụ thể 
Các thuốc hạ huyết áp khác 
* MỤc tiêu HA trong nghiên cứu ACCORD: <120 mm Hg (tích cực) and <140 mm Hg (chuẩn). 
Số lượng thuốc điều trị huyết áp 
1 
2 
3 
4 
Copley JB, Rosario R. Dis Mon . 2005;51:548. 
The ACCORD Study Group. N Engl J Med . 2010 362:1563. 
Thử nghiệm 
HATT đạt được (mm Hg) 
Tăng HA 
ALLHAT 
HOT 
MDRD 
138 
138 
132 
ĐTĐ 
ACCORD (intensive)* 
ACCORD (standard)* 
INVEST 
IDNT 
RENAAL 
ABCD 
UKPDS 
119 
133 
133 
138 
141 
132 
144 
Bệnh thận 
AASK 
128 
Số thuốc cần dùng để đạt mục tiêu huyết áp trong các thử nghiệm lâm sàng 
Khuyến cáo: Điều trị bằng thuốc 
Bệnh nhân đã xác định có huyết áp >140/90 cần được khởi trị thuốc ngay, ngoài can thiệp về lối sống, và sau đó chỉnh liều đúng lúc để đạt huyết áp mục tiêu. A 
Ở người lớn tuổi, không khuyến cáo mục tiêu <130/70 mmHg khi điều trị huyết áp bằng thuốc. B 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: 
Ức chế men chuyển (ACE inhibitor) hoặc Ức chế thụ thể (angiotensin II receptor blocker-ARB) B 
Nếu không dung nạp 1 nhóm, chuyển sang nhóm khác C 
Thường cần phối hợp thuốc (≥ 2 thuốc với liều tối đa) để đạt mục tiêu huyết áp. B 
Khuyến cáo: Điều trị bằng thuốc (2) 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Nếu dùng ACE inhibitors, ARBs, hoặc lợi tiểu, cần theo dõi serum creatinine / eGFR & Kali. E 
Ở thai phụ bị ĐTĐ và THA mạn tính, huyết áp mục tiêu được gợi ý là 110–129/65–79mmHg; Chống chỉ định ACE inhibitors, ARBs khi có thai. E 
Khuyến cáo: Điều trị bằng thuốc (3) 
American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39: S60-S71 
Bệnh thận ĐTĐ	  56% 
Bệnh võng mạc tăng sinh	  55% 
Biến cố tim mạch	  59% 
Tử vong toàn bộ	  40% 
%  biến chứng ở nhóm điều trị tích cực 
NEJM 2003; 358:580 
Nghiên cứu STENO 2 ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có albumin niệu, can thiệp đa yếu tố 
Kết quả nghiên cứu 
Tóm tắt 
Xác định yếu tố nguy cơ chuyển hóa tim mạch như tăng huyết áp cho phép bắt đầu chiến lược quản lý nguy cơ, bao gồm: 
Thay đổi lối sống 
Thêm thuốc phù hợp 
Chiến lược ngăn ngừa bệnh tim mạch bao gồm quản lý huyết áp, đường huyết, mỡ máu từ đó sẽ ngăn ngừa biến cố tim mạch.