Bài giảng Chẹn beta ở bệnh nhân xơ gan

Chẹn beta ở bệnh nhân xơ gan 
Trình bày: Mangocado 
SỬ DỤNG CHẸN BETA TRONG XƠ GAN NHẰM MỤC ĐÍCH GÌ? 
3 
XƠ GAN VÀ TM TRƯỚNG 
50% bệnh nhân xơ gan có tĩnh mạch trướng 
1/3 trong số đó bị xuất huyết (1) 
Nguồn:  Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al. PREVENTION AND MANAGEMENT OF GASTROESOPHAGEAL VARICESAND VARICEAL  HEMORRHAGE IN CIRRHOSIS.   Hepatology . 2007;46(3):922-38. 
Tác dụng huyết động học của chẹn beta trong xơ gan 
Dùng để dự phòng xuất huyết tiêu hóa do vỡ TM trướng ở bn xơ gan 
Gồm có dự phòng tiên phát và thứ phát 
Tuy nhiên, hiện tại gần như chưa có đồng thuận nào hướng dẫn cụ thể về việc lựa chọn điều trị chẹn beta ở bệnh nhân xơ gan 
4 
Cơ chế chẹn beta ở bệnh nhân xơ gan 
5 
6 
 Chẹn beta không chọn lọc 
7 
Tác dụng không liên quan huyết động học của chẹn beta trong xơ gan 
Giảm nguy cơ chuyển vị vi khuẩn trong xơ gan 
 giảm nguy cơ viêm phúc mạc nhiễm khuẩn tiên phát (1) 
Giảm nguy cơ ung thư HCC ở bệnh nhân xơ gan (2) 
8 
Nguồn: 
( 1) Pereira G, Baldin C, Victor L, et al. USE OF NON-SELECTIVE BETA BLOCKERS (NSBB) IN CIRRHOTIC PATIENTS WITH BACTERIAL INFECTIONS IS ASSOCIATED WITH LOWER FREQUENCY OF SEPSIS, BUT NOT OF ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE (ACLF) OR SURVIVAL. RESULTS OF A PROSPECTIVE STUDY. J Hepatol 2016;64(Suppl 2):S263. 
(2): Pascual S, Herrera I, Irurzun J. NEW ADVANCES IN HEPATOCELLULAR CARCINOMA. World J Hepatol 2016;8:421–38 
CHỈ ĐỊNH DÙNG CHẸN BETA 
9 
10 
Chấm đỏ 
Child C 
TM trướng nhỏ 
TM trướng trung bình + lớn 
NSBB 
NSBB hoặc EVL 
NSBB và EVL 
DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT 
DỰ PHÒNG 
THỨ PHÁT 
Không có TM trướng 
Không NSBB và EBL 
Tái khám 
Nguồn: EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis 2018 
Huyết động học ở bệnh nhân xơ gan 
11 
Nguồn: Ariel W. Aday M.D. Nicole E. Rich M.D. Arjmand R. Mufti M.D. Shannan R. Tujios M.D. CON (“THE WINDOW IS CLOSED”): IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS WITH ASCITES, THE CLINICAL RISKS OF NONSELECTIVE BETA‐BLOCKER OUTWEIGH THE BENEFITS AND SHOULD NOT BE PRESCRIBED. CLINICAL LIVER DISEASE, VOL 11, NO 5, MAY 2018. https ://doi.org/10.1002/cld.699 
Cửa sổ điều trị chẹn beta ở bệnh nhân xơ gan 
12 
Nguồn: Ariel W. Aday M.D. Nicole E. Rich M.D. Arjmand R. Mufti M.D. Shannan R. Tujios M.D. CON (“THE WINDOW IS CLOSED”): IN PATIENTS WITH CIRRHOSIS WITH ASCITES, THE CLINICAL RISKS OF NONSELECTIVE BETA‐BLOCKER OUTWEIGH THE BENEFITS AND SHOULD NOT BE PRESCRIBED. CLINICAL LIVER DISEASE, VOL 11, NO 5, MAY 2018. https ://doi.org/10.1002/cld.699 
PROPRANOLOL? 
13 
CARVEDILOL? 
14 
Vị trí tác động của chẹn beta trong giảm áp lực tĩnh mạch cửa 
Carvedilol làm dãn mạch máu trong gan giảm áp lực tốt hơn các NSBB thông thường 
Hiệu quả giảm HVPG giữa Carvedilol và Propranolol 
15 
Nguồn : Sinagra E, Perricone G, D’Amico M, Tine F, D’Amico G. SYSTEMATIC REVIEW WITH META-ANALYSIS: THE HAEMODYNAMIC EFFECTS OF CARVEDILOL COMPARED WITH PROPRANOLOL FOR PORTAL HYPERTENSION IN CIRRHOSIS. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:557-568. 
16 
Liệu Carvedilol thực sự ưu thế so với Propranolol? 
17 
Nguồn : Beta adrenergic blockade and decompensated cirrhosis 
Xơ gan còn bù: chẹn beta không chọn lọc, C arvedilol có lợi ích rõ ràng 
Xơ gan mất bù giai đoạn cuối: nhiều nguy cơ khi dùng chẹn beta ở nhóm này, đặc biệt Carvedilol 
18 
Mục tiêu dự phòng khi sử dụng chẹn beta 
Duy trì HVPG < 12 mmHg hoặc giảm 20% so với ban đầu 
Tuy nhiên khó để theo dõi trên lâm sàng 
 sử dụng tần số tim 
 mục tiêu giảm tần số tim 25% nhưng không nhỏ hơn 55 bpm lúc nghỉ 
19 
So sánh Propranolol và Carvedilol 
20 
Carvedilol 
Propranolol 
Mức độ giảm HVPG 
Tốt hơn 
Thấp hơn 
Tác dụng phụ 
Ít hơn 
Nhiều hơn 
Dung nạp 
Tốt hơn 
Kém hơn 
Nguy cơ hạ HA 
Cao hơn 
Thấp hơn 
Chỉnh liều dựa vào tần số tim 
Không cần thiết 
55-60 lúc nghỉ 
Dự phòng tiên phát 
Có 
Có 
Dự phòng thứ phát 
Không 
Có 
Các liệu pháp dự phòng tiên phát 
21 
Liệu pháp 
Liều khuyến cáo 
Mục tiêu 
Duy trì/theo dõi 
Propranolol 
Uống liều 20-40 mg 2 lần/ngày 
Điều chỉnh mỗi 2-3 ngày đến khi đạt mục tiêu 
Liều tối đa hàng ngày: 
+ 320 mg/ngày nếu không có báng 
+ 160 mg/ngày nếu có báng 
Tần số tim lúc nghỉ 55-60 bpm 
HA tâm thu không thấp hơn 90 mmHg 
Dùng lâu dài 
Không cần theo dõi bằng nội soi 
Đảm bảo tần số tim đạt mục tiêu mỗi khi tái khám 
Carvedilol 
Khởi trị 6,25 mg 1 lần/ngày 
Sau 3 ngày, tăng lên 6,25 mg 2 lần/ngày 
Liều tối đa: 12,5 mg/ngày (trừ khi có tang huyết áp đi kèm) 
HA tâm thu không thấp hơn 90 mmHg 
Dùng lâu dài 
Không cần theo dõi bằng nội soi 
EBL 
Mỗi 2-8 tuần cho đến khi không còn thấy TM trướng 
Loại trừ TM trướng (không còn TM trướng có thể thắt được nữa) 
Tái khám sau 3-6 tháng khi loại trừ hết các TM trướng, sau đó mỗi 6-12 tháng 
Nguồn: Guadalupe Garcia-Tsao, Juan G. Abraldes , Annalisa Berzigotti , and Jaime Bosch. Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases . HEPATOLOGY, VOL. 65, NO. 1, 2017 
Các liệu pháp dự phòng thứ phát 
22 
Liệu pháp 
Liều khuyến cáo 
Mục tiêu 
Duy trì/theo dõi 
Propranolol 
Uống liều 20-40 mg 2 lần/ngày 
Điều chỉnh mỗi 2-3 ngày đến khi đạt mục tiêu 
Liều tối đa hàng ngày: 
+ 320 mg/ngày nếu không có báng 
+ 160 mg/ngày nếu có báng 
Tần số tim lúc nghỉ 55-60 bpm 
HA tâm thu không thấp hơn 90 mmHg 
Dùng lâu dài 
Đảm bảo tần số tim đạt mục tiêu mỗi khi tái khám 
EBL 
Mỗi 1-4 tuần cho đến khi không còn thấy TM trướng 
Loại trừ TM trướng (không còn TM trướng có thể thắt được nữa) 
Tái khám sau 3-6 tháng khi loại trừ hết các TM trướng, sau đó mỗi 6-12 tháng 
Nguồn: Guadalupe Garcia-Tsao, Juan G. Abraldes , Annalisa Berzigotti , and Jaime Bosch. Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases . HEPATOLOGY, VOL. 65, NO. 1, 2017 
23 
24 
Báng không phải là chống chỉ định của NSBB, nhưng cần thận trọng trong trường hợp báng nặng và báng kháng trị, khi đó cần tránh sử dụng NSBB liều cao và không khuyến cáo sử dụng Carvedilol 
Nguồn: EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis 2018 
25 
Cân nhắc lợi ích và tác hại khi sử dụng chen beta ở bệnh nhân xơ gan có báng kháng trị , vì có thể biến chứng tụt huyết áp (IIIB) 
Xơ gan còn bù và mất bù 
Vàng da 
Báng 
Child-Pugh 
Theo D’Amico 
26 
Xơ gan còn bù và mất bù 
27