Bài giảng Chẩn đoán và xử trí các rối loạn nhịp cấp tính

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ 
CÁC RỐI LOẠN NHỊP CẤP TÍNH 
 ts.bscc. TrÇn v¨n §ång 
 ViÖn tim m¹ch ViÖt nam 
CÁC RỐI LOẠN NHỊP CẤP CỨU 
 Các rối loạn nhịp nhanh 
 Các rối loạn nhịp nhanh trên thât 
  Các rối loạn nhip thất nhanh 
 Những rối loạn nhip chậm 
 Các rối loạn nhịp nhanh trên thất 
 Nhịp nhanh xoang không tương thích 
 Nhịp nhanh vào lại nút xoang 
 Nhịp nhanh bộ nối ổ hoặc không kịch phát 
 Nhịp nhanh nhĩ 
 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất 
 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất 
 Rung nhĩ 
 Cuồng động nhĩ 
Rối loạn nhịp thất nhanh 
  Nhịp nhanh thất 
  Xoắn đỉnh 
  Rung thất 
Phân loại rối loạn nhịp nhanh đều 
theo hình dạng QRS 
 Nhịp nhanh QRS hẹp: RLN nhanh trên thất 
 Nhịp nhanh QRS rộng: 
 ● Trên thất: 
 - DTLH 
 - Bloc nhánh từ trước 
 - Tiền kích thích 
 ● Nhịp nhanh thất 
RỐI LOẠN NHỊP CHẬM 
- Nhịp chậm xoang 
- Block xoang nhĩ 
- Hội chứng nhịp nhanh chậm (suy nút xoang) 
- Block nhĩ thất cấp II-III 
Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp 
Nhịp nhanh QRS hẹp 
QRS <120 ms 
Nhịp nhanh đều không? 
Thấy P không? RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter 
 nhĩ có DT N-T thay đổi 
TS nhĩ >thất? 
CN, Nhanh nhĩ Phân tích khoảng RP 
Ngắn (RPPR) 
 RP90ms 
 Nhịp nhanh nhĩ 
AVNRT không điển hình 
 NNVLNNT 
NNVLNT, NNVLNNT 
Nhịp nhanh nhĩ 
Có Không 
Có 
Không 
Có Không 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
NhÞp nhanh QRS hÑp vµ ®Òu 
Adenosine TM 
Kh«ng thay ®æi 
 tÇn sè 
TS chËm dÇn 
 råi t¨ng trë l¹i 
C¾t c¬n ®ét ngét 
TS nhÜ vÉn nhanh 
 víi BAV cÊp cao 
 tho¸ng qua 
Cha ®ñ liÒu 
Xem xÐt NNT 
 NN xoang 
 NN nhÜ æ 
 NN bé nèi 
 kh«ng kÞch ph¸t 
 NNVLNNT 
 NNVLNT 
 NNVL nót xoang 
 NN nhÜ æ 
 Cuång nhÜ 
 NN nhÜ 
ChÈn ®o¸n c¸c h×nh th¸i cña nhÞp nhanh trªn thÊt 
dùa vµo ®¸p øng cña c¬n nhÞp nhanh víi adenosine 
• Nhịp nhanh QRS hẹp hoặc rộng có huyết động không 
ổn định: 
 Chỉ định loại I: Sốc điện 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu 
 huyÕt ®éng kh«ng æn ®Þnh 
Híng dÉn ®iÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh ®Òu 
 NhÞp nhanh ®Òu, huyÕt ®éng æn ®Þnh 
 QRS hÑp 
 QRS réng 
 NNTT X¸c ®Þnh lµ 
 NNTT 
 Lidocaine TM 
 Amiodarone TM (CNTTkÐm) 
 Prcainamide TM 
 Sotalol TM 
 Cêng phÕ vÞ 
 Adenosine TM * 
 Verapamil, diltiazem TM 
 ChÑn beta TM 
NN thÊt hoÆc 
kh«ng râ c¬ chÕ 
 KÕt thóc c¬n 
Kh«ng, NN cã blèc 
 KÕt thóc c¬n 
 Cã Kh«ng 
 Sèc ®iÖn chuyÓn nhÞp  Ibutilide TM ** Thuèc 
 Procainamide TM + blèc nót 
 Flecainide TM nhÜ thÊt 
 HoÆc TN vît tÇn sè, Sèc ®iÖn vµ/hoÆc 
 khèng chÕ tÇn sè 
NNTT 
TiÒn 
kÝch 
thÝch 
 NNTT+BLN 
Cã 
 Chỉ định loại I: 
 1. Các thủ thuật cường phế vị 
 2. Adenosine 
 3. Sốc điện đồng bộ khi: 
 - Huyết động không ổn định, cường phế vị và 
 adenosine không hiệu quả 
 - Huyết động ổn định nhưng ĐT thuốc không có 
 hiệu quả hoặc chống chỉ định 
 Chỉ định loại IIa: - Diltiazem hoặc verapamil TM: 
 khi HĐ ổn định 
 Chỉ định loại IIa: - Beta blocker TM khi HĐ ổn định 
Khuyến cáo điều trị cắt cơn NNTT đều 
không rõ cơ chế 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
Điều trị cắt cơn NNTT đều không rõ cơ chế 
NNTT đều 
Các biện pháp cường phế vị 
và/hoặc adenosine (loại I) 
Huyết động ổn định? 
Beta blockers TM 
Diltiazem TM hoặc 
Verapamil TM 
(Loại IIa) 
Sốc điện đồng bộ 
(Loại I) 
Sốc điện đồng bộ 
(Loại I) 
Nếu không có hiệu quả hoặc 
không 
Có Không 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
  ChØ ®Þnh lo¹i I: 
 - C¸c thñ thuËt cêng phÕ vÞ 
 - Adenosine (TM) 
 - Sốc điện đồng bộ khi c¸c biÖn ph¸p 
 trªn kh«ng hiÖu qu¶ hoÆc chèng chØ ®Þnh 
  ChØ ®Þnh lo¹i IIa: 
 - Beta blocker, diltiazem,verapamil :TM 
  ChØ ®Þnh lo¹i IIb: 
 - Beta blocker, diltiazem,verapamil: uống 
 - Amiodarone TM khi huyết động ổn định, 
 các biện pháp ĐT khác không hiệu quả 
 hoặc chống chỉ định 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nút nhĩ thất 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nút nhĩ thất 
NNVLNNT 
Các biện pháp 
cường phế vị (Loại I) 
Huyết động 
ổn định? 
 Beta blocker TM 
 Diltiazem TM 
 Verapamil TM (Loại IIa) 
 Beta blocker, 
 Diltiazem, 
 verapamil uống có 
thể dùng cắt cơn 
AVNRT có HĐ ổn định 
(Loại II b) 
Sốc điện đồng bộ 
(Loại I) 
Amiodarone TM 
(Loại II b) 
Nếu không HQ 
Nếu không HQ, hoặc 
Không khả thi 
Có Không 
Nếu không HQ 
Không khả thi 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
 Chỉ định loại I: 
 1. Các biện pháp cường phế vị 
 2. Adenosine 
 3. Sốc điện đồng bộ: khi huyết động không ổn định và cường 
phế vị,adenosine không hiệu quả hoặc không khả thi 
 4.Sốc điện đồng bộ: khi huyết động ổn định và cường phế 
vị,adenosine không hiệu quả hoặc chống cỉ định 
 5. Sốc điện đồng bộ: khi huyết động không ổn định và RN tiền 
kích thích 
 6. Ibutilide hoặc procainamide: BN WPW rung nhĩ 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nhĩ thất 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
ĐiÒu trÞ c¾t c¬n nhÞp nhanh vào lại nhĩ thất 
NNVLNT chiều xuôi 
Thủ thuật cường phế vị 
Và /hoặc Adenosine TM 
Huyết động ổn định? 
Sốc điện đồng bộ ( 
Loại I ) 
Tiền kích thích trên ĐTĐ lúc 
nghỉ? 
Beta blocker TM 
Diltiazem, verapamil TM 
(Loại II b) 
Beta blocker TM 
Diltiazem, verapamil TM 
(Loại II a) 
Sốc điện đồng bộ ( 
Loại I ) 
Không hiệu quả 
Không hiệu quả 
Không Có 
Không Có 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
 I- Điều trị cấp cứu 
A-Chuyển nhịp: 
  Huyết động không ổn định 
 Chỉ định loại I: Sốc điện chuyển nhịp 
  Huyết động ổn định 
 Chỉ định loại I: - Chẹn Beta giao cảm TM 
 - Verapamil, diltiazem TM 
 Chỉ định loại IIa: - Adenosine 
 Chỉ định loại II b: - Amiodarone 
B- Khống chế tần số 
 Chỉ định loại I: - Chẹn Beta giao cảm 
 - Verapamil, Diltiazem 
 Chỉ định loại IIb: - Digoxin 
Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ 
Điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ 
Nghi ngờ 
Nhanh nhĩ ổ 
Huyết động ổn định 
Chấn đoán xác định 
Nhịp Nhanh nhĩ ổ 
Adenosine TM 
(Loại II a) 
Beta blocker TM 
Diltiazem TM 
Verapamil TM 
(Loại I) 
Adenosine TM 
(Loại II a) 
Sốc điện 
chuyển nhịp 
(Loại II a) 
Amiodarone TM 
Ibutilide TM 
(Loại II b) 
Không Có 
Không Có 
Không hiệu quả 
2015 ACC/AHA/HRS Guideline 
Điều trị nhịp nhanh trên thất 
 trong thời kỳ có thai 
1- Điều trị cắt cơn nhịp nhanh trên thất 
  Chỉ định loại I: - Các thủ thuật cường phế vị 
 - Adenosine 
 - Sốc điện chuyển nhịp 
  Chỉ định loại IIa: - Metoprolol, propranolol TM 
  Chỉ định loại IIb: - Verapamil 
 - Amiodarone TM có thể cân nhắc khi 
SVT đe dọa sự sống, các biện pháp trên không hiệu quả 
hoặc chống chỉ định 
Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ 
Kiểm soát tần số cấp cứu trong rung nhĩ 
LVEF<40% hoặc 
có các dấu hiệu suy tim ứ trệ 
LVEF ≥40% 
 Liều lượng nhỏ nhất chẹn beta giao cảm để 
đạt được kiểm soát TS 
 Amiodarone có thể sử dụng cho BN có HĐ 
không ổn định hoặc LVEF giảm nặng 
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph 
 Chẹn beta ,Diltiazem hoặc Verapamil 
 Kiểm tra thuốc dùng trước đó tránh nhịp 
chậm quá mức 
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph 
Thêm Digoxin 
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph 
Thêm Digoxin 
 Tần số tim đích lúc nghỉ<110ck/ph 
Tránh nhịp chậm 
 Làm siêu âm tim để quyết định điều trị bổ xung/ lựa chọn 
điều trị duy trì – Xem xét điều trị chống đông 
ESC Guideline 2016 
Điều trị cấp cứu kiểm soát nhịp 
trong rung nhĩ mới khởi phát 
Rung nhĩ mới khởi phát 
Huyết động không ổn định? 
Bệnh nhân lựa chọn 
Chuyển nhịp bằng thuốc 
 Chuyển nhịp 
 bằng sốc điện 
 ST với EF giảm nặng 
 Hẹp van ĐMC nặng 
 Bệnh ĐM vành 
 ST với EF giảm vừa 
 hoặc EF bảo tồn, 
 Phì đại thất trái 
Không có bệnh tim 
thực tổn 
 Amiodarone 
truyền TM 
 Vernakalant 
 Amiodarone 
truyền TM 
 Flecainide 
 Ibutilide 
 Vernakalant 
 Propafenone 
truyền TM 
 Thuốc trong túi 
 Flecainide 
 Propafenone 
Có Không 
2016 ESC Guideline 
Điều trị cấp cứu cuồng nhĩ 
1. NNT đơn dạng bền bỉ 
Chỉ định loại I: 
+ NN có QRS rộng không rõ cơ chế điều trị như NNT (C) 
+ Xác định hoặc nghi ngờ NNT có RLHĐ sốc điện ngay (C) 
Chỉ định loại IIa: 
+ Có thể truyền Procainamide là biện pháp đầu tiên đối với NNT đơn 
dạng, bền bỉ và không có rối loạn huyết động (B) 
+ Dùng amiodarone với NNT bền bỉ, đơn dạng, RLHĐ, trơ với sốc điện, 
tái phát dù đã dùng procainamide hoặc thuốc loạn nhịp khác (C) 
+ Tạo nhịp vượt tần số để cắt cơn NNT đơn dạng, bền bỉ, trơ vói sốc 
điện dù đã dùng thuốc chống loạn nhịp (C) 
 Chỉ định loại IIb: 
+ Lidocain truyền cho NNT đơn dạng, bền bỉ, không có rối loạn huyết 
động, đặc biệt trong NMCT cấp 
Chỉ định loại III: 
+ Không dùng verapamin, diltiazem để cắt cơn nhịp nhanh có QRS dãn 
rộng, đặc biệt có suy tim (C) 
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT 
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT 
2. NNT đơn dạng tái phát dai dẳng: 
Chỉ định loại IIa: 
+ TTM amiodarone, chen beta giao cảm, procainamide, sotalol hoặc 
ajmaline có thể có ích trong trường hợp NNT đơn dạng tái phát dai 
dẳng ở bệnh nhân có bệnh động mạch vành hoặc NNT vô căn 
3. NNT đa dạng 
Chỉ định loại I: 
+ Sốc điện NNT có rối loạn huyết động (C) 
+ TTM chẹn giao cảm beta NNT đa dạng tái phát, đặc biệt nghi ngờ bệnh 
mạch vành (B) 
+ TTM amiodarone liều tấn công có thể có ích với NNT đa dạng, tái phát 
trong trường hợp không có bệnh lý loạn nhịp có tính di truyền, hoặc QT 
dài mắc phải (C) 
+ Chụp mạch vành + can thiệp tái tưới máu trong trường hợp NNT đa 
dạng không loại trừ BCTTMCB (C) 
Chỉ định loại IIb: 
+ TTM lidocain với NNT đa dạng đặc biệt có TMCT cấp hoặc NMCT cấp 
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP THẤT 
4. Xoắn đỉnh 
Chỉ định loại I: 
+ Ngừng thuốc nghi ngờ gây xoắn đỉnh, điều chỉnh điện giải (A) 
+ Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn trong trường hợp xoắn đỉnh do nhịp 
chậm: suy nút xoang, blốc nhĩ thất (A) 
Chỉ định loại IIa: 
+ TTM MgSO4: QT dài + xoắn đỉnh (B) 
+ Tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn: xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái 
phát nhiều lần (B) 
+ Tạo nhịp kết hợp chẹn beta giao cảm: xoắn đỉnh + nhịp chậm (C) 
+ Isuprel điều trị tạm thời với xoắn đỉnh sau khoảng ngừng tim tái phát 
nhưng không có QT dài bẩm sinh (B) 
Khuyến cáo nhóm IIb: 
+ K: 4-4.5 mmol/L cho xoắn đỉnh (B) 
+ TT M lidocain hoặc uống Mexiletine khi xoắn đỉnh có QT dài type III (C) 
XỬ TRÍ NHỊP CHẬM 
Xin cảm ơn 
xin tr©n träng c¶m ¬n