Bài giảng Chẩn đoán và điều trị suy tim

LOGO 
PGS.TS.BS. TRẦN VIẾT AN 
CHẨN ĐOÁN VÀ 
ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
LOGO ĐỊNH NGHĨA 
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là 
hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn 
chức năng quả tim, dẫn đến tâm thất không đủ 
khả năng tiếp nhận máu (tâm trương) hoặc tống 
máu (tâm thu). 
LOGO PHÂN LOẠI SUY TIM 
LOGO NGUYÊN NHÂN 
Tại Việt Nam: 
<40 tuổi: bệnh van tim. 
>40 tuổi: 
Bệnh động mạch vành. 
Tăng huyết áp. 
LOGO YẾU TỐ LÀM NẶNG SUY TIM 
 Sự không tuân thủ điều trị (thuốc, dinh dưỡng). 
 Các yếu tố huyết động. 
 Sử dụng thuốc không phù hợp (kháng viêm, ức 
chế canxi...) 
 Thiếu máu cục bộ cơ tim hay nhồi máu cơ tim. 
 Bệnh hệ thống (thiếu máu, tuyến giáp, nhiễm 
trùng) 
 Thuyên tắc phổi. 
LOGO TRIỆU CHỨNG SUY TIM 
Khó thở do suy tim 
xuất hiện khi gắng sức 
khi nằm 
kịch phát về đêm 
Tăng áp lực nhĩ (T) Tăng lượng máu TM về tim 
LOGO TRIỆU CHỨNG SUY TIM 
Phù 
hai bên và đối xứng 
không đau 
ấn lõm 
xuất hiện đầu tiên ở chi 
dưới (bàn chân và cổ chân) 
LOGO DẤU HIỆU SUY TIM 
 Tim nhanh 
 Tĩnh mạch cổ nổi 
“Ấn gan phồng cảnh” 
LOGO DẤU HIỆU SUY TIM 
Ran phổi 
Gan to 
LOGO BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 
 Nghe tim 
LOGO BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 
 Tim to trên X quang 
LOGO PEPTIDE THẢI NATRI NIỆU 
Eur Heart J 2008; 29: 2388–442 
Khám lâm sàng, ECG, X-
quang ngực và siêu am tim 
Natriuretic peptides 
BNP <100 pg/ml 
NT-proBNP <400 pg/ml 
BNP 100-400 pg/ml 
NT-proBNP 400-2000 pg/ml 
BNP >400 pg/ml 
NT-proBNP >2000 pg/ml 
Loại trừ suy tim 
Nghi ngờ suy tim 
Chẩn đoán suy tim 
LOGO BẰNG CHỨNG KHÁCH QUAN 
Teichholz’s Simpson's 
LOGO TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 
Tiêu chuẩn Framingham 
Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ 
Cơn khó thở kịch phát về đêm 
hoặc khó thở phải ngồi 
Phồng tĩnh mạch cổ 
Ran 
Tim lớn 
Phù phổi cấp 
T3 
Áp lực TM hệ thống >16 cmH2O 
Phản hồi gan tĩnh mạch cổ 
Phù cổ chân 
Ho về đêm 
Khó thở gắng sức 
Gan lớn 
Tràn dịch màng phổi 
Dung tích sống giảm 1/3 
Tim nhanh (>120 lần/phút) 
Tiêu chuẩn chính hay phụ 
 Giảm 4,5 kg/5 ngày điều trị suy tim 
Chẩn đoán xác định suy tim 
 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ 
LOGO TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN 
Tiêu chuẩn xác định suy tim (Châu Âu) 
 1. Triệu chứng suy tim: khó thở lúc nghỉ hoặc gắng 
sức, mệt, phù chân 
 Và 
2. Dấu hiệu suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran ở 
phổi, tràn dịch màng phổi, TMC nổi, phù ngoại biên và 
gan to 
 Và 
3. Bằng chứng khách quan về bất thường cấu trúc 
hoặc chức năng tim lúc nghỉ: tim to, T3, âm thổi tim, 
siêu âm tim bất thường, tăng peptide thải natri niệu 
LOGO PHÂN ĐỘ SUY TIM THEO NYHA 
Độ I 
Không hạn chế. Vận động thể lực thông thường 
không gây mệt, khó thở hoặc hồi hộp. 
Độ II 
Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe 
khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thông thường dẫn 
đến mệt, hồi hộp, khó thở hoặc đau ngực. 
Độ III 
Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh 
nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ 
đã có triệu chứng cơ năng. 
Độ IV 
Không vận động thể lực nào mà không khó chịu. 
Triệu chứng cơ năng của suy tim xảy ra ngay khi 
nghỉ ngơi. Chỉ một vận động thể lực, triệu chứng 
cơ năng gia tăng. 
LOGO PHÂN GIAI ĐOẠN SUY TIM 
Giai đoạn Ví dụ 
A Nguy cơ cao suy tim không 
bệnh tim thực thể hoặc triệu 
chứng cơ năng suy tim. 
THA, Bệnh xơ vữa ĐM, ĐTĐ, Béo phì, 
H/C chuyển hóa hoặc sử dụng thuốc độc 
với tim, tiền sử bệnh cơ tim 
B Có bệnh tim thực thể nhưng 
không triệu chứng suy tim. 
Tiền sử NMCT 
Tái cấu trúc thất trái 
Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng 
C Có bệnh tim thực thể trước kia 
hoặc hiện tại có triệu chứng cơ 
năng suy tim. 
Bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt, giảm 
gắng sức 
D Suy tim kháng trị, cần can thiệp 
đặc biệt. 
Có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ 
mặc dù điều trị nội khoa tối đa 
LOGO GIAI ĐOẠN SUY TIM 
TL: Circulation 2007;115:1563-1570 
LOGO MÔ HÌNH SUY TIM 
Mô hình tim thận 
ứ nước và muối 
Mô hình thần kinh hormon 
tăng hoạt thần kinh và nội tiết 
Mô hình huyết động 
suy bơm và co mạch ngoại vi 
Mô hình cơ sinh học 
biến đổi phân tử và tái cấu trúc 
LOGO ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
1 
Điều trị 
không 
dùng 
thuốc 
2 
Điều trị 
bằng 
thuốc 
3 
Điều trị 
bằng 
dụng cụ 
LOGO ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 
Hạn chế muối 
 Hạn chế muối 2 – 3 g/ngày. 
Hạn chế dịch 
 Khoảng <2 L/ngày ở bệnh nhân suy tim nặng, 
đặc biệt hạ natri máu. 
Rượu 
 Hạn chế rượu từ 10 – 20g/ngày (1 – 2 ly/ngày). 
Giảm cân 
 Giảm cân ở bệnh nhân béo phì (BMI >30 kg/m2) 
LOGO CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 
New York Heart Association (NYHA) 
classification 
LOGO GIẢN ĐỒ ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN 
ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN 
LOGO ĐIỀU TRỊ THEO GIAI ĐOẠN 
 Giai đoạn D 
Giai đoạn C 
Giai đoạn B Dụng cụ trợ thất, 
ghép tim 
Giai đoạn A Thuốc co cơ tim 
Kháng aldosterone, Nesiritide 
Tái tạo mạch, phẫu thuật van tim 
Tái đồng bộ tim nếu có block nhánh 
Hạn chế muối, lợi tiểu và digoxin 
UCMC và chẹn beta ở tất cả bn 
UCMC hoặc chẹn thụ thể ở tất cả bn; Chẹn beta ở bn thích hợp 
Điều trị THA, ĐTĐ, RL lipid; UCMC hoặc chẹn thụ thể ở một số bn 
Giảm yếu tố nguy cơ, giáo dục bệnh nhân và gia đình 
LOGO HỆ THỐNG R-A-A 
LOGO HỆ THỐNG R-A-A 
LOGO HỆ THỐNG R-A-A 
LOGO ỨC CHẾ MEN CHUYỂN 
LOGO CHẸN BETA 
LOGO CHẸN BETA 
LOGO CHẸN BETA 
LOGO KHÁNG ALDOSTERONE 
Spironolactone 
Placebo 
Months 
RR = 0.70 
P < 0.001 
P
ro
b
a
b
il
it
y
 o
f 
S
u
rv
iv
a
l 
0.40 
0.50 
0.60 
0.70 
0.80 
0.90 
1.00 
0 12 24 36 
Epleronone 
Placebo 
RR = 0.85 
P < 0.008 
0.40 
0.50 
0.60 
0.70 
0.80 
0.90 
1.00 
0 12 24 36 
Months 
RR = 0.78 
P = 0.014 
30% Risk Reduction 15% Risk Reduction 
0 12 24 36 
0.50 
0.70 
0.80 
0.90 
0.40 
1.00 
0.60 
Epleronone 
Placebo 
22% Risk Reduction 
RALES 
(Severe HFrEF) 
EPHESUS 
(Post-MI) 
EMPHASIS 
(Mild HFrEF) 
Pitt NEJM 1999 
Pitt NEJM 2003 
Zannad NEJM 2011 
Months 
LOGO 
DIGOXIN 
LOGO 
DIGOXIN 
LOGO HIỆU QUẢ TÁC DỤNG THUỐC 
Thuốc Tử vong 
Khả năng 
gắng sức 
Chất lượng 
cuộc sống 
UCMC 
Chẹn beta 
Kháng aldosterone 
Digoxin 
Lợi tiểu 
↓ 20% 
↓ 35% 
↓ 30% 
Không 
Không biết 
Ít 
Ít hoặc không 
Ít hoặc không 
Ít 
Trung bình 
Ít 
Ít hoặc không 
Ít 
Không biết 
Trung bình 
LOGO ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
Angiotensin 
Receptor 
Neprilysin 
Inhibitor 
(ARNI) 
LOGO ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
LOGO ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
Angiotensin 
Receptor 
Neprilysin 
Inhibitor 
(ARNI) 
LOGO 
Angiotensin–Neprilysin Inhibition 
McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004 
LOGO THUỐC MỚI 
LOGO ĐIỀU TRỊ KẾT HỢP