Bài giảng Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân sống chung với HIV/AIDS

Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân sống chung với HIV/AIDS 
HAIVN 
Chương trình AIDS của 
Đại học Y Harvard tại Việt Nam 
Mục tiêu học tập 
Kết thúc bài này , học viên sẽ có khả năng: 
Giải thích chăm sóc giảm nhẹ là gì và tại sao nó lại quan trọng 
Mô tả cách đánh giá đau 
Giải thích cách điều trị đau do cảm thụ thần kinh và đau do bệnh lý thần kinh 
Mô tả chăm sóc cuối đời là gì và tại sao nó quan trọng 
Chăm sóc giảm nhẹ là gì? (1) 
“ Chăm sóc giảm nhẹ là kết hợp các biện pháp để giảm bớt sự đau đớn và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân bằng cách phòng ngừa , phát hiện sớm và điều trị đau cùng các vấn đề về thể chất và tâm lý xã hội khác mà bệnh nhân và gia đình đang phải chịu đựng.” 
Nguồn: Bộ Y tế Việt Nam: Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với bệnh nhân ung thư và AIDS 
Chăm sóc giảm nhẹ là gì? (2) 
Hai mục tiêu chính của chăm sóc giảm nhẹ là: 
1) Giảm bớt đau đớn, và 
2) Cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 
ĐAU   Hơn 50% số bệnh nhân AIDS ở Việt Nam phải chịu đau đớn – đa phần trong số đó không được chẩn đoán và điêu trị.  
Đau: Định nghĩa 
“ cảm giác không thoải mái của bệnh nhân vì sự hủy hoại mô đang hoặc có nguy cơ diễn ra, hoặc vì tổn thương thực sự mà bệnh nhân đang phải gánh chịu ” 
Các nguyên nhân của đau ở bệnh nhân HIV/AIDS 
Phân loại 
Kiểu đau/nguyên nhân 
Các nhiễm trùng cơ hội 
Đau đầu 
Viêm màng não do Cryptococcus 
Viêm màng não do Lao 
Nuốt đau 
Viêm thực quản do Candida, HSV 
Đau amiđan 
MAC/Lao 
U ác tính 
HBV, HCV 
U lympho 
Vi-rút HIV 
Bệnh lý đa thần kinh đối xứng ở đầu chi 
Thuốc 
d4T (bệnh lý thần kinh ngoại vi) 
AZT (đau đầu) 
Đau trở nên tồi tệ hơn bởi các căng thẳng tâm lý và xã hội 
Đánh giá đau 
Dựa trên báo cáo của bệnh nhân 
Luôn sử dụng cùng một thang đánh giá để theo dõi và so sánh tốt nhất tiến triển của xử trí đau 
Đánh giá đau phổ biến nhất bao gồm: 
Thang cường độ đau 
Thang đánh giá đau theo nét mặt của Wong-Baker 
Những điều gì cần phải tìm hiểu khi đánh giá đau? 
Vị trí 
Kiểu hoặc đặc tính của đau: nhói, âm ỉ, liên tục, ngắt quãng 
Mức độ đau 
Thang đau 
Khả năng ngủ 
Là chỉ số tốt của mức độ thoải mái 
Ảnh hưởng đến hoạt động: 
Khả năng ăn, nuốt 
Có thể bước đi cần hoặc không cần hỗ trợ 
Đáp ứng với điều trị 
Các thuốc điều trị đau 
Điều trị không cần thuốc 
Chườm nóng, lạnh 
Châm cứu 
Xoa bóp 
Đóng vai: Đánh giá đau 
Điều trị đau 
Các nguyên tắc cần tuân theo trong điều trị đau 
Đưa ra các can thiệp giảm đau kịp thời, hợp lý 
Sau khi điều trị đau, đánh giá xem liệu can thiệp có tác dụng không 
Nếu không, nếu không có thể tăng liều hoặc thử một liệu pháp khác 
Đánh giá và can thiệp đau cần phải được ghi chép lại trong bệnh án của bệnh nhân để các bác sỹ khác biết điều trị nào có tác dụng và điều trị nào không có tác dụng 
Phân loại thuốc điều trị 
Đau do cảm thụ thần kinh 
Đáp ứng tốt với các thuốc dạng thuốc phiện và dạng không thuốc phiện 
Đau do bệnh lý thần kinh 
Đáp ứng tốt hơn với các thuốc hỗ trợ (thuốc chống trầm cảm, chống co giật) hơn các thuốc dạng thuốc phiện hoặc không dạng thuốc phiện 
Làm dứt cơn đau (1) 
Đau nhẹ 
(1-3 trên thang 0-10) 
Chất giảm đau không dạng thuốc phiện +/- chất hỗ trợ 
Thuốc giảm đau không dạng thuốc phiện 
Ibuprofen 
Aspirin 
Paracetamol 
Các chất hỗ trợ 
Amitriptyline 
Gabapentin 
Carbamazepine 
Đau vừa 
(4-6 trên thang 0-10) 
Chất dạng thuốc phiện yếu +/- chất hỗ trợ 
Chất dạng thuốc phiện yếu 
Codeine 
Đau nặng 
(7-10 trên thang 0-10) 
Các chất dạng thuốc phiện mạnh có hoặc không có chất hỗ trợ 
Các chất dạng thuốc phiện mạnh 
Morphine 
Oxycodone 
Làm dứt cơn đau (2) 
“thang giảm đau” ba bước của WHO 
Đau dai dẳng hoặc tăng lên 
Giảm đau 
3 
ĐAU NẶNG 
Dạng thuốc phiện mạnh +/- Không dạng thuốc phiện +/- chất bổ trợ 
2 
ĐAU VỪA 
Dạng thuốc phiện yếu +/- Không dạng thuốc phiện +/- chất bổ trợ 
Không dạng thuốc phiện 
+/- Adjuvant 
1 
ĐAU NHẸ 
Trích từ Tổ chức Y tế Thế Giới. Giảm đau do Ung thư. Geneva: WHO, 1990. 
Đau dai dẳng hoặc tăng lên 
Liều giảm đau 
Thuốc giảm đau giống như các thuốc khác có tác dụng phụ, cẩn thận về liều để đạt được tác dụng có ích 
TÁC DỤNG GIẢM ĐAU 
Độc tính 
Tác dụng có ích 
Không đủ tác dụng 
THỜI GIAN 
Khác nhau giữa thuốc dạng thuốc phiện uống và tiêm 
Dạng uống, các thuốc dạng thuốc phiện giải phóng ngay có tác dụng sau 30 phút 
ác thuốc dạng thuốc phiện giải phóng ngay tồn tại 3-7 giờ trong máu 
Thuốc dạng thuốc phiện dạng tiêm có tác dụng sau 5 – 10 phút 
TÁC DỤNG GIẢM ĐAU 
Tác dụng có ích 
THỜI GIAN 
Uống 
Tiêm 
Cách cho thuốc giảm đau này có gì sai? 
Đau 
Liều không được cho thường xuyên đầy đủ 
Thuốc giảm đau hết tác dụng, và bệnh nhân lại cảm thấy đau đến khi cho liều tiếp theo 
TÁC DỤNG GIẢM ĐAU 
Tác dụng có ích 
THỜI GIAN 
LIỀU 
Hầu hết các thuốc dạng thuốc phiện có tác dụng ngắn được cho 3-4 giờ một lần để duy trì tác dụng giảm đau 
Cho thuốc dạng thuốc phiện với tần suất đúng để tránh cơn đau bùng phát 
TÁC DỤNG GIẢM ĐAU 
Tác dụng có ích 
THỜI GIAN 
LIỀU 
Điều gì xảy ra nếu cho đúng khoảng thời gian mà bệnh nhân Vẫn đau? 
Để điều trị cơn đau bùng phát, cho 10% của liều hàng ngày thuốc dạng thuốc phiện: 
cứ 1 – 2 giờ đối với thuốc dạng thuốc phiện giải phóng ngay dạng uống HOẶC 
cứ 30 – 60 phút đối với thuốc dạng thuốc phiện tiêm dưới da hoặc tiêm tĩnh mạch 
KHÔNG nên thay thế cho các thuốc dạng thuốc phiện đã cho 3-4 giờ một lần. 
TÁC DỤNG GIẢM ĐAU 
THỜI GIAN 
LIỀU 
Tác dụng có ích 
Đau bùng phát 
Ví dụ: tính toán liều cho cơn đau bùng phát 
Một bệnh nhân đang dùng morphine đường uống 10mg, 4 giờ một lần 
Liều tổng hàng ngày của cô ấy là gì? 
Liều tổng hàng ngày là 10 mg x 6 = 60 mg 
Liều cho cơn đau xuyên thủng là gì? 
Liều cho cơn đau bùng phát: 10% x 60mg = 6 mg, 2 – 4 giờ một lần nếu cần 
Dung nạp các thuốc dạngthuốc phiện 
Dung nạp phát triển cùng thời gian với hầu hết bệnh nhân cần tăng liều 
Không giống những thuốc chống viêm không steroid và hầu hết các thuốc bổ trợ, không có liều tối đa cho thuốc dạng thuốc phiện. 
TÁC DỤNG GIẢM ĐAU 
LIỀU BAN ĐẦU 
LIỀU TĂNG 
Tác dụng có ích 
THỜI GIAN 
Liều giảm đau tương đương với các thuốc dạng thuốc phiện 
Đôi khi do tác dụng phụ, thiếu hiệu quả điều trị hoặc dung nạp thuốc mà cần phải đổi từ một thuốc dạng thuốc phiện này sang một thuốc khác 
Khi thay đổi sang một thuốc dạng thuốc phiện khác, bác sỹ cần phải tham khảo bảng các thuốc dạng thuốc phiện để xác định liều phù hợp để khởi đầu 
Điều này được gọi là “liều giảm đau tương đương” 
Điều trị đau không dùng thuốc 
Châm cứu 
Chườm nóng hoặc lạnh 
Xoa bóp 
Luyện tập hít thở sâu 
Đưa bệnh nhân và gia đình họ tham gia giúp đỡ kiểm soát đau 
Nghiên cứu trường hợp: Thúy (1) 
Bệnh nhân của bạn, một bệnh nhân nữ 37 tuổi tên là Thúy, có HIV dương tính và đã điều trị 6 tháng qua với tuân thủ gần như tuyệt đối 
Cô ấy trình bày đang bị đau ê ẩm liên tục ở bên hông phải, đau nhiều hơn về đêm 
không có tiền sử thương tích hay tai nạn 
Khám thấy đau phần trên xương đùi phải 
Nghiên cứu trường hợp : Thúy (2) 
Thúy đang bị kiểu đau gì? 
Cô ấy đang bị đau do cảm thụ thần kinh vì cô ấy mô tả nó là đau ê ẩm liên tục 
Bạn sẽ tiến hành những bước nào tiếp theo để đánh giá và điều trị cho cô ấy? 
Điều trị sẽ là một thuốc chống viêm không steroid (nghĩa là. ibuprofen, diclofenac) 
Nghiên cứu trường hợp : Thúy (3) 
6 tháng sau, Thúy quay lại với đau rát và đau nhói ở cả hai chân 
Đau ngắt quãng, khám các chi dưới không thấy khác thường 
Cô ấy uống D4T 40 mg cộng với 3TC/EFV 
Cô ấy cũng đang ở giai đoạn điều trị liên tục Lao 
Cân nặng của cô ấy là 55kg 
Nghiên cứu trường hợp : Thúy (3) 
Bạn nghĩ điều gì có thể đang xảy ra với Thúy? 
Cô ấy đang bị kiểu đau nào? 
Nguyên nhân đau của cô ấy có thể là gì? 
Bạn sẽ tiến hành những bước nào tiếp theo để đánh giá cô ấy? 
Bạn có nghĩ paracetamol sẽ có ích không? 
Các triệu chứng liên quan đến HIV ngoài đau 
Các triệu chứng hay mắc ở bệnh nhân AIDS* 
Mệt mỏi 
Giảm cân/chán ăn 
Đau 
Lo lắng 
Mất ngủ 
Ho 
Buồn nôn/ nôn 
Trầm cảm/ buồn 
Khó thở/các triệu chứng hô hấp 
Tiêu chảy 
Táo bón 
48-77% 
31-91% 
29-76% 
25-40% 
21-50% 
19-36% 
17-43% 
15-40% 
15-48% 
11-32% 
10-29% 
* Dựa trên nhiều nghiên cứu mô tả đã xuất bản về bệnh nhân AIDS, phần lớn ở những bệnh nhân ở giai đoạn muộn của bệnh, Châu Âu và Bắc Mỹ, 1990-2002. 
Giải quyết các triệu chứng  liên quan đến HIV 
Điều trị có thể là: 
Nguyên nhân (ví dụ. ARV) 
và/hoặc 
Triệu chứng (ví dụ. Chống nôn, kháng histamine) 
Điều trị hiệu quả của những triệu chứng này: 
Giảm đau đớn 
Cải thiện chất lượng cuộc sống 
Cải thiện tuân thủ ARV 
Cải thiện các kết quả lâm sàng 
Các triệu chứng được đề cập trong Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ 2006 
Buồn nôn/nôn 
Tiêu chảy 
Táo bón 
Nuốt đau 
Khó thở 
Ho 
Yếu / Mệt mỏi 
Sốt 
Mất ngủ 
Lo lắng hồi hộp/mê sảng 
Trầm cảm 
Lo âu 
Ngứa 
Loét do nằm lâu 
Chăm sóc cuối đời 
Tổng quan về chăm sóc cuối đời 
Chăm sóc cuối đời là gì? 
Cung cấp chăm sóc trong suốt những ngày và những giờ cuối của cuộc đời 
Nó khác với chăm sóc giảm nhẹ như thế nào? 
Chăm sóc cuối đời chỉ được thực hiện ở thời điểm cuối đời của bệnh nhân với mục tiêu giúp cho bệnh nhân đạt đến một cái chết nhẹ nhàng và càng ít đau càng tốt. 
Các cách hỗ trợ lúc cuối đời bệnh nhân 
Hỗ trợ mặt tình cảm và tinh thần 
Khuyến khích bệnh nhân trao đổi về cảm giác 
Chú ý lắng nghe, tỏ thái độ đồng cảm 
Tôn trọng quyết định của bệnh nhân 
Chia sẻ sự đau buồn và mất mát người thân 
Một khi bệnh nhân qua đời, gia đình cũng cần hỗ trợ 
Tư vấn về mất người thân 
Những điểm chính 
Hai mục tiêu chính của chăm sóc giảm nhẹ là để làm giảm sự đau đớn và để cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân 
Đánh giá đau của bệnh nhân dựa trên báo cáo của chính bệnh nhân và chuẩn đánh giá đau 
Hiểu đau là quan trọng để biết cách điều trị hiệu quả 
Hỗ trợ về tình cảm và tinh thần là những phần quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ 
Cảm ơn! 
Câu hỏi?