Bài giảng Cạm bẫy trong siêu âm doppler động mạch cảnh – đốt sống

CẠM BẪY TRONG SIÊU ÂM DOPPLER
ĐỘNG MẠCH CẢNH – ĐỐT SỐNG
23/01/2019 1
“Người ta chỉ thấy những gì người ta được chuẩn bị để thấy" 
Ralph Waldo Emerson
Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG
Hội Nghị Siêu Âm Toàn Quốc lần thứ 03
Hà Nội, 11-12/01/2019
• Mục tiêu.
• Cạm bẫy – Giải pháp 1.
• Cạm bẫy – Giải pháp 2.
• Cạm bẫy – Giải pháp 3.
• Cạm bẫy – Giải pháp 4.
• Cạm bẫy – Giải pháp 5.
• Cạm bẫy – Giải pháp 6.
• Cạm bẫy – Giải pháp 7.
• Cạm bẫy – Giải pháp 8.
• Cạm bẫy – Giải pháp 9.
• Kết luận.
NỘI DUNG
23/01/2019 2
• Siêu âm Doppler động mạch cảnh – sống: khám
nghiệm thường làm.
• Kết quả: Phụ thuộc vào người làm siêu âm
(operator-dependent).
• Trong thực hành siêu âm, có nhiều cạm bẫy mà nếu ta 
vướng vào nó có thể làm thay đổi hoàn toàn kết
quả chẩn đoán. 
• Nhận biết cạm bẫy và giải pháp khắc phục: Đó là
mục tiêu của bài trình bày này.
MỤC TIÊU
23/01/2019 3
• Chẩn đoán là tắc mạch trong khi mạch máu chỉ
hẹp nặng.
• Ý nghĩa: 
– Tắc mạch, hẹp rất nặng : không còn chỉ định
mổ cắt bỏ nội mạc (carotid endarterectomy -
CEA) hoặc đặt giá đỡ (carotid artery stenting -
CAS).
– Hẹp nặng: có thể có chỉ định mổ cắt bỏ nội mạc
hoặc đặt giá đỡ.
CẠM BẪY 01
23/01/2019 4
23-Jan-19 523/01/2019 5
• Cần phải giảm thang vận tốc 
màu (color velocity scale) 
xuống thật thấp (≤ 15 cm/s
với động mạch cảnh) (bằng
cách giảm PRF) để bắt được 
tín hiệu của dòng chảy vận 
tốc thấp.
GIẢI PHÁP 01
23/01/2019 6
• Chẩn đoán là tắc mạch hoặc hẹp mạch trong khi
mạch máu hoàn toàn bình thường.
• Yếu tố thuận lợi: cạm bẫy này thường gặp khi mạch
máu nằm hơi sâu (> 2 cm) khi ta khảo sát với đầu dò
linear 12 MHz.
• Có thể gặp với động mạch cảnh trong (internal 
carotid artery-ICA), thường gặp với động mạch đốt
sống (vertebral artery-VA).
CẠM BẪY 02
23/01/2019 7
23/01/2019 8
Tín hiệu màu rất kém ở đoạn mạch máu nằm sâu > 2 cm → Khi cho góc Doppler lớn
hơn (nhưng không bằng 90 độ) thì tín hiệu màu tốt hơn).
• Phân tích: Nhược điểm của đầu dò linear là Doppler 
màu kém nhạy khi các cấu trúc mạch máu nằm
sâu.
• Chỉnh hộp màu sao cho góc Doppler lớn hơn
(nhưng không bằng 90 độ): góc Doppler lớn hơn, 
vận tốc trung bình của dòng chảy cao hơn, màu sẽ
nhạy hơn.
GIẢI PHÁP 2.1
23/01/2019 9
23/01/2019 10
Khi thay đổi hướng khảo sát, ICA nằm nông hơn (chỉ > 1 cm độ
sâu – mũi tên): thấy rất rõ tín hiệu mày trong lòng mạch !
Ta không thấy tín hiệu màu ở đoạn mạch máu nằm sâu > 2 cm →
Tắc mạch (occlusion) ?
23/01/2019 10
• Phân tích: Nhược điểm của đầu dò linear là Doppler 
màu kém nhạy khi các cấu trúc mạch máu nằm
sâu (2D: Frq = 12 MHz (8-15 MHz), Doppler màu = 
5 MHz (5-10 MHz), Doppler xung 5 MHz (5-8.3 
MHz).
• Thay đổi hướng tiếp cận cấu trúc cần khảo sát sao 
cho cấu trúc này nằm nông hơn.
GIẢI PHÁP 2.2
23/01/2019 11
23/01/2019 12
23/01/2019 13
Động mạch đốt sống nằm ở độ sâu > 2 cm, không thấy tín hiệu
Doppler màu!
Doppler xung hoàn toàn bình thường.
• Phân tích: Doppler màu nhận biết vận tốc trung bình
của dòng chảy, mang tính “định tính”, trong khi
Doppler xung nhận biết vận tốc tuyệt đối của dòng
chảy, mang tính “định lượng”. 
• Tín hiệu Doppler xung sẽ nhạy hơn Doppler màu. 
23/01/2019 14
GIẢI PHÁP 2.3
23/01/2019 15
Chuyển từ đầu dò linear sang đầu dò convex: thấy rõ tín hiệu Doppler 
màu và xung!
Occlusion? 
23/01/2019 16
Occlusion? 
23/01/2019 17
• Phân tích: Với đầu dò linear (12 MHz- mode 2D) 
thì độ sâu khoảng 3 cm trở đi, hầu như ta không thể
bắt được tín hiệu Doppler màu cũng như Doppler 
xung. 
• Khi dùng đầu dò convex (4 MHz - mode 2D). Nhờ
tần số đầu dò trong mode Doppler thấp hơn so với
đầu dò linear, độ nhạy tốt hơn, ta bắt được phổ
Doppler.
• Khi mạch máu nằm sâu, nếu không lấy được tín
hiệu Doppler màu và xung trên đầu dò linear, thì
việc chuyển sang đầu dò convex là cần thiết (cho
dù độ phân giải trên 2D sẽ kém hơn).
23/01/2019 18
GIẢI PHÁP 2.4
• Cạm bẫy: mạch máu nằm sâu, không có tín hiệu
Doppler, có thể lầm là tắc mạch.
• Giải pháp:
– Chỉnh hộp màu sao cho có góc Doppler lớn hơn
(nhưng không bằng 90 độ).
– Thay đổi hướng tiếp cận cho mạch máu nằm nông
hơn.
– Không có tín hiệu Doppler màu thì chuyển sang 
dùng Doppler xung.
– Không có tín hiệu Doppler màu và Doppler xung
thì chuyển sang dùng đầu dò convex.
23/01/2019 19
TÓM TẮT GIẢI PHÁP 2
• Để chẩn đoán mạch máu bị tắc hoàn toàn ta cần phải
giảm thang tốc độ màu xuống thấp, lúc này thường
xuất hiện ảnh giả do chuyển động (flash artifacts).
• Nhận biết: ảnh giả là vì màu xuất hiện cả ở trong và
ngoài lòng mạch, màu trám không đều.
23/01/2019 20
CẠM BẪY 03
23/01/2019 21
• Phân tích: Nhược điểm của Doppler màu là khi giảm
thang tốc độ màu xuống thấp (để nhận biết dòng chảy qua 
chỗ nghi ngờ hẹp nặng hoặc tắc) thường xuất hiện ảnh
giả do chuyển động. Ta có thể khắc phục bằng cách
chuyển qua dùng Doppler năng lượng hoặc Doppler năng
lượng có định hướng. Các mode này có độ nhạy màu tốt
hơn, trong khi PRF lại cao hơn, giảm thiểu hoặc làm mất
ảnh giả do chuyển động. 
• Để khắc phục ảnh giả do chuyển động ta có thể
chuyển sang Doppler năng lượng (power Doppler) 
hoặc Doppler năng lượng có định hướng (directional 
color power Doppler).
23/01/2019 22
GIẢI PHÁP 03
• Động mạch bị tắc mạch tắc hoàn toàn mà vẫn còn
thấy phổ Doppler xung.
• Nhận biết: Phổ Doppler không phải là phổ của động
mạch, ngược hướng.
23/01/2019 23
CẠM BẪY 04
23/01/2019 24
Left ICA
Right ICA
• Phân tích: Cặm bẫy này thường gặp khi chùm tia
khảo sát Doppler xung đi xuyên qua 2 mạch máu nằm
cạnh nhau. Ta lưu ý rằng có tĩnh mạch cổ trong (IJV) 
nằm phía trên động mạch cảnh trong.
“Nhiễu phổ”.
• Ta chỉ cần nhận biết để tránh lầm lẫn khi đọc kết
quả.
23/01/2019 25
GIẢI PHÁP 04
• Mảng vữa xơ vôi hóa ở thành gần tạo bóng lưng
che lấp lòng mạch và không cho tín hiệu Doppler.
23/01/2019 26
CẠM BẪY 05
23/01/2019 27
Thay đổi hướng tiếp cận →
thấy rõ chỗ hẹp!
Bóng lưng của mảng vữa xơ vôi hóa ở thành gần làm mất tín hiệu 
Doppler!
• Phân tích: Đây là một nhược điểm của phương pháp
siêu âm. Tuy nhiên, trong một số tình huống cụ thể ta 
có thể khắc phục được bằng cách chuyển hướng khảo
sát sao cho chùm tia siêu âm không đi qua mảng vữa
xơ vôi hóa (dùng lát cắt ngang hướng dẫn). 
• Thay đổi hướng tiếp cận của đầu dò đôi khi có thể 
tránh được hiện tượng bóng lưng.
23/01/2019 28
GIẢI PHÁP 05
• Bóc tách động mạch cảnh (carotid dissection)?
23/01/2019 29
CẠM BẪY 06
23/01/2019 30
23/01/2019 31
23/01/2019 32
23/01/2019 33
• Tĩnh mạch cổ trong (IJV) là cửa sổ âm rất tốt để khảo
sát CCA cũng như ICA.
• Nhược điểm: đôi khi xuất hiện xảo ảnh.
• Cách khắc phục: Dùng Doppler màu hoặc chuyển
hướng tiếp cận.
23/01/2019 34
GIẢI PHÁP 06
• Khi lòng mạch hoàn toàn thông thoáng (trám đầy
màu) ta thường chủ quan cho rằng hoàn toàn không
có tình trạng bệnh lý. 
• Thế cho nên có khi dòng chảy bị đảo ngược
(retrograde flow) mà ta không hề biết – điều này
chỉ thấy trong tình trạng bệnh lý, mà đảo dòng là
dấu hiệu gián tiếp để chẩn đoán.
23/01/2019 35
CẠM BẪY 07
23/01/2019 36
“Total subclavian steal syndrome”
23/01/2019 37“Total subclavian steal syndrome”
23/01/2019 38NECT CECT
“Total subclavian steal syndrome”
23/01/2019 39
23/01/2019 40
Systole
Diastole
Systole
Diastole
“Partial subclavian steal syndrome”
“Total subclavian steal syndrome”
• Nên nhớ rằng màu của dòng chảy là màu quy ước, 
màu này giúp ta định hướng dòng chảy. 
• Khi định hướng dòng chảy ta phải dựa vào hướng
màu trên thang vận tốc màu. 
• Dòng chảy đảo dòng chỉ gặp trong tình trạng bệnh
lý, đây là một dấu hiệu gián tiếp quý giá giúp ta 
chẩn đoán bệnh lý mạch máu.
23/01/2019 41
GIẢI PHÁP 07
• Đo không đúng độ hẹp của động mạch cảnh trong: 
Chọn đo chỗ hẹp nhất trên lát cắt dọc.
23/01/2019 42
CẠM BẪY 08
23 January 2019 43
Hẹp < 50% NASCET, < 70% ECST
23 January 2019 44
Hẹp 50-69% NASCET, 70-82% ECST
• Nếu mảng vữa xơ gây hẹp nằm lệch tâm thì việc đo
độ hẹp trên lát cắt dọc sẽ không chính xác. Lúc này, 
ta phải đo trên lát cắt ngang, chọn chỗ hẹp nhất để
đo (còn trị số Doppler xung bắt buộc phải đo trên
lát cắt dọc!).
23/01/2019 45
GIẢI PHÁP 08
• Các trị số Doppler xung là thông số chính giúp ta phân chia độ hẹp. 
Từ độ hẹp ta sẽ có hướng xử trí khác nhau.
– PSV < 125 cm/s → Hẹp < 50% NASCET → Nội khoa.
– PSV = 125-230 cm/s → Hẹp 50 - 69% NASCET → Nội / Ngoại khoa.
– PSV > 230 cm/s → Hẹp ≥ 70% NASCET → Ngoại khoa.
• Tuân thủ tuyệt đối trị số Doppler xung hay không?
23/01/2019 46
CẠM BẪY 09
NASCET (North American Symptomatic 
Carotid Endarterectomy Trial):
1- B/A
- B là đường kính tại chỗ hẹp nhất.
- A là đường kính bình thường sau chỗ hẹp.
ECST (European Carotid Surgery Trial): 
1- B/C
- B là đường kính tại chỗ hẹp nhất.
- C là đường kính bình thường ước lượng
tại chỗ hẹp nhất.
PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG – NASCET vs ECST
23-Jan-19 48
23/01/2019 49
BN trẻ bị cao huyết áp không điều trị. Hệ cảnh hoàn toàn thông thoáng. PSV gia tăng
(> 125 m/s) ở ICA hai bên, CCA hai bên. PSVica/cca ratio < 2).
Hẹp ICA 50-69% NASCET, 70-83% ECST nhưng PSV < 125 cm/s, EDV < 40 cm/s?
PSVica/cca ratio > 2. BN bị suy tim!
PSVica = 100 cm/s với góc α = 450 (> 125 cm/s), PSVica = 131 cm/s với góc α = 600 (> 125 cm/s). 
PSVica/cca ratio # 1 với góc α = 450 của ICA, PSVica/cca ratio # 2 với góc α = 600 của ICA.
Trị số PSV cũng như EDV sẽ khác nhau tùy thuộc trị số góc α. 
Trị số sẽ lớn nhất khi góc α bằng 600.
Góc α = 450 → Stenosis < 50% NASCET
Góc α = 600 → Stenosis > 50% NASCET
Hội nghị đồng thuận 2002: 
“Các quan điểm đối lập — Một
số chuyên gia cho rằng góc α
cần phải chính xác là 60°. 
Một số chuyên gia khác không
đồng ý, chỉ yêu cầu góc α nhỏ
hơn hay bằng 60°. Điều này
cần được nghiên cứu thêm.” 
Góc α ≤ 600 Achilles’ heel
In Greek mythology, when Achilles was a baby, it was foretold that he would die young. To prevent his death, 
his mother Thetis took Achilles to the River Styx, which was supposed to offer powers of invulnerability, and 
dipped his body into the water. But as Thetis held Achilles by the heel, his heel was not washed over by the 
water of the magical river. Achilles grew up to be a man of war who survived many great battles. But one day, a 
poisonous arrow shot at him was lodged in his heel, killing him shortly after.
https://en.wikipedia.org/wiki/Achilles%27_heel
• Trong khi chưa có sự đồng thuận, nếu ta chọn đo với góc Doppler ≤ 600 thì 
việc ghi chú trị số góc Doppler tương ứng với từng vị trí khảo sát là 
cần thiết và bắt buộc.
• Còn nếu ta chọn đo với góc Doppler cố định bằng 600 thì ta cũng phải ghi
chú điều này trong báo cáo kết quả.
• Phân tích: Các trị số ngưỡng của Doppler xung chỉ có giá
trị tương đối. 
– Trị số đo đạc sẽ cao hơn trị số ngưỡng ở người có cung
lượng tim cao (cao HA không điều trị, cường giáp).
– Trị số đo đạc sẽ thấp hơn ngưỡng ở những người có cung
lượng tim thấp (suy tim, hẹp van động mạch chủ ).
• Luôn luôn phải tính tỷ số PSV giữa ICA và CCA (độ
chênh vận tốc). Tỷ số này không phụ thuộc vào cung
lượng tim.
23/01/2019 55
GIẢI PHÁP 09
• Máy móc dù tối tân đến đâu cũng có những hạn chế
của nó.
• Ta cần phải tận dụng tối đa ưu điểm của từng loại đầu
dò, cũng như hạn chế tối đa nhược điểm của nó.
• Phát huy tối đa ưu điểm của từng mode khảo sát (2D, 
Doppler màu, Doppler xung, Doppler năng lượng, 
Doppler năng lượng có định hướng...).
• Nhận biết được dòng chảy ngược – vốn chỉ thấy trong
tình trạng bệnh lý. 
23/01/2019 56
KẾT LUẬN
1. P. C. Francolin et al. Artifacts and pitfalls in Doppler velocimetry. European Society of Radiology, Congress 2011.
2. Shannon C. Campbell et al. Slow Flow or No Flow? Color and Power Doppler US Pitfalls in the Abdomen and Pelvis. 
RadioGraphics 2004; 24:497–506.
3. Javier M. Romero et al. US of Neurovascular Occlusive Disease: Interpretative Pearls and Pitfalls. RadioGraphics 2002;
22:1165–1176.
4. John S. Pellerito and Joseph F. Polak. Introduction to Vascular Ultrasonography, 6th Edition. 2012, Elsevier.
5. W. Schaberle. Ultrasonography in Vascular Diagnosis, 2nd Edition. 2011, Springer-Verlag Berlin Heidelberg.
6. Abigail Thrush et al. Peripheral Vascular Ultrasound – How, Why and When?. 2nd Edition. 2005. Elsevier.
7. M. A. Mansour et al. Vascular Diagnosis. 2nd Edition. 2005, Elsevier.
8. Ali F. AbuRhama et al. Noninvasive Vascular Diagnosis - A Practical Guide to Therapy. 2nd Edition. 2013, Springer.
9. Donald P. Ridway. Introduction to Vascular Scanning, 3rd Edition. Davie Publishing 2004.
10. Paul L. Allan et al. Clinical Doppler Ultrasound, 2nd Edition. Elsevier 2006.
11. Joseph F. Polak. Peripheral Vascular Sonography: A Practical Guide. 1992.
12. C.P. Oates et al. Joint Recommendations for Reporting Carotid Ultrasound Investigations in the United Kingdom. Eur J Vasc
Endovasc Surg (2009) 37, 251-261.
13. H.R.Tahmasebpour et al. Sonographic Examination of the Carotid Arteries. Radiographics 2005;25:1561-1575.
14. Edward G. Grant et al. Carotid Artery Stenosis: Gray-Scale and Doppler US Diagnosis—Society of Radiologists in Ultrasound 
Consensus Conference. Radiology 2003; 229:340–346.
15. Walker J, Naylor AR. Ultrasound based measurement of ‘carotid stenosis >70 %’: an audit of UK practice. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2006;31:487–90.
23/01/2019 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO
11-12/01/2019
Khách sạn Fortuna, 6B Láng Hạ, Ba Đình, Hà Nội
Website: sieuamvietnam.vn
Email: vietnamultrasound@gmail.com
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ!