Bài giảng Các phương pháp thăm dò chức năng Tim

Các phương pháp thăm dò 
 chức năng Tim 
 I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. 
1. Mỏm tim đồ: góp phần đánh giá 
hoạt động cơ học của tim nhờ ghi 
những dao động trên thành ngực tại 
mỏm tim. 
2. Trở kháng tim: thông qua sự thay 
đổi trở kháng để đánh giá tình trạng 
huyết động học của tim và mạch máu. 
3. Động mạch cảnh đồ: đánh giá thời 
kỳ tiền tống máu của tim, tình trạng 
giao động của động mạch cảnh. 
4. Tâm thanh đồ: ghi lại tiếng tim, 
tiếng thổi ở từng vị trí giống như các vị 
trí khi nghe tim. 
 I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. 
• 5. Tâm thanh cơ động đồ: cùng một lúc ghi được nhiều 
đường cong như: điện tim, tâm thanh đồ, động mạch cảnh 
đồ. Góp phần đánh giá các phân thì của thì tâm thu và thì 
tâm trương. 
• 6- Véc tơ tim đồ: ghi lại hướng khử cực và diện mặt phẳng 
khử cực của buồng tim, để đánh giá phì đại các buồng tim, 
nhồi máu cơ tim. 
• 7. Điện tâm đồ: ghi lại hoạt động điện sinh lí học của tim, 
qua đó đánh giá tình trạng phì đại, giãn các buồng nhĩ, buồng 
thất, các rối loạn nhịp, chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim, 
nhồi máu cơ tim 
• - Có nhiều các ghi điện tim như điện tim lúc nghỉ, khi gắng 
sức, ghi điện tim qua thực quản, điện cực trong buồng tim, ghi 
điện tim liên tục 24 giờ (Holter). 
Điện tâm đồ 
Điện tâm đồ 
Điện tâm đồ gắng sức Holter điện tim 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 
Trình tự khử cực của nhĩ và thất 
Hoạt động điện học của các buồng tim 
Nhĩ khử cực 
Thất tái cực 
Tên gọi các sóng trên ĐTĐ và ý nghĩa 
• P: sóng khử cực của nhĩ T và nhĩ P. 
• Phức bộ QRS: khử cực thất, Q.R.S với 
biên độ sóng > 5mm; q,r,s < 5mm. 
• Sóng Q: là sóng âm khởi đầu, đi trước 
sóng dương đầu tiên (R). 
• Sóng R,r: sóng dương đầu tiên; R’, r’: 
sóng dương thứ 2; R”,r”: sóng dương thứ 
3. 
• Sóng S,s: sóng âm đầu tiên, tiếp ngay 
sau sóng dương R,r; S’,s’: sóng âm thứ 2 
tiếp sau sóng dương R’,r’. S”,s”: sóng 
âm thứ 3 tiếp sau sóng dương R”,r”. 
• Sóng T: sóng tái cực thất. 
• Sóng U: chưa rõ ý nghĩa. 
Tên gọi các sóng trên ĐTĐ và ý nghĩa 
Điện tâm đồ bình thường 
Các chuyển đạo ĐTĐ cơ bản 
Chuyển đạo chi Chuyển đạo trước tim 
• Ba chuyển đạo 
lưỡng cực chi : 
• D1,D2 và D3 
• Ba chuyển đạo đơn 
cực chi : aVR, aVL, 
aVF 
Các chuyển đạo ĐTĐ cơ bản 
Các chuyển đạo đơn cực trước tim 
V1: Khoang LS 4 sát bờ phài 
xương ức 
V2: Khoang LS 4 sát bờ trái 
xương ức 
 V4: Khoang LS 5 cắt đường 
giữa đòn trái 
V3: Điểm giữa đường nối V2 
với V4 
V5: Đường kẻ ngang từ V4 
cắt đường nách trước 
V6: Đường kẻ ngang từ V4,V5 
cắt đường nách giữa 
Cách tính tần số tim 
1. Dùng thước tính tần số 
2. Dùng bảng tần số 
3. Dùng công thức tính tần số: 
 F = 60/ RR (s) 
 Hoặc F = 300/ RR 
Xác định trục điện tim 
Tam trục kép bayley: 
- 6 chuyển đạo ngoại biên lập thành 12 nửa trục 
dương và âm cách đều nhau một góc 30 độ. 
- Nhìn 6 chuyển đạo ngoại biện QRS có biên độ 
nhỏ nhất gọi là chuyển đạo A. Trục điện tim sẽ 
gần vuông góc với chuyển đạo A gọi là chuyển 
đạo B. 
- QRS của CĐ B dương thì trục điện tim trùng nửa 
trục dương, ngược lại trùng nửa trục âm của 
chuyển đạo này. Từ đó tính góc anpha. 
Xác định trục điện tim 
10 tiêu chuẩn điện tâm đồ bình thường 
Nhịp bình thường: Là nhịp xoang, khi đó toàn bộ hoạt 
động điện của tim được chỉ huy bởi nút xoang và 
nút Keith-Flack. 
1. Sóng P phải (+) ở D1, D2 và V2 đến V6. P (-) ở aVR 
2. Khoảng PR: trong khoảng 0,12 - 0, 2 sec. 
3. Độ rộng của phức bộ QRS không được vượt quá 0,07 
sec. 
 4. Phức bộ QRS phải có dạng sóng dương ưu thế ở 
chuyển đạo D1 và D2. 
5. QRS và sóng T thường có cùng hướng ở các chuyển 
đạo ngoại biên. 
6. Tất cả các sóng đều âm ở chuyển đạo aVR 
10 tiêu chuẩn điện tâm đồ bình thường 
7. Sóng R ở các chuyển đạo trước tim phải có dạng 
tăng biên độ từ V1 (≥ 5mm), cao nhất là V4= 
22mm. Sóng S sâu < 6mm. 
8. ST phải có dạng đẳng điện, ngoại trừ ở V1 và 
V2, ST có thể chênh lên ≤ 1 mm. 
 ST có thể chênh xuống < 0,5mm ở V6. 
9. Không có sóng Q hay chỉ có sóng q nhỏ (rộng < 
0,04 sec, sâu < 3mm) ở D1, D2 và V4 đến V6. 
10. Sóng T phải (+) ở D1, avf và V3 -V6, T/R < 1/3 
Nhịp xoang bình thường 
Điện tâm đồ bình thường 
Dầy nhĩ phải 
• Gặp trong: Tứ chứng Fallot, Hẹp ĐMP, Thông 
liên nhĩ, Hẹp hay hở 3 lá 
• Cơ chế: thay đổi về thời gian và biờn độ khử 
cực nhĩ (súng P) 
• 
Dầy nhĩ phải 
- 
Điện tõm đồ 
Sóng P cao ≥ 3mm chủ 
yếu thấy ở D2 
 Trục điện tim lệch 
phải. 
 V1 có dạng QR 
Dầy nhĩ phải 
Dầy nhĩ trái 
• Gặp trong: HHL,HoHL, Ho ĐMC, THA. 
• Cơ chế: thay đổi về thời gian và biờn độ khử 
cực nhĩ (súng P) 
Dầy nhĩ trái 
Điện tâm đồ 
 Sóng P rộng > 0,12 s. 
 2 đỉnh hay có móc ở 
đỉnh. 
 DIII, avf, V1: P 2 pha 
+/- hay âm hẳn. 
 Trục trái. 
Tăng gánh thất 
• Là tình trạng ứ máu ở tâm thất→ Tâm thất 
tăng co bóp làm cho thành thất dầy và giãn ra. 
Gây tăng quá trinh khử cực do đó R tăng biên 
độ ở chuyển đạo trực tiếp, S sâu ở chuyển đạo 
đối lập. 
• Thời gia khử cực nhiều hơn: QRS rộng ra. 
• Thay đổi quá trỡnh tái cực làm ST đảo ngược. 
Tăng gánh thất phải 
• Gặp trong: H HL, TP mạn, tim BS có tím 
và không tím, thông liên nhĩ, thông liên 
thất, còn ống ĐM đã có tăng áp ĐMP 
Tăng gánh thất phải 
 Điện tâm đồ 
: ở V1: R cao ≥ 7mm. 
 Có thể dạng QS, hay rS từ 
V1- V6. 
 ở V5,V6: sóng S sâu hơn 
bình thường. 
 RV1+SV5 ≥ 11mm 
 ( Bloc nhánh phải hoàn toàn: 
RV1+SV5 ≥ 15mm 
 Bloc nhánh phải không hoàn 
toàn: 
 RV1+SV5 ≥ 
12mm) 
Tăng gánh thất phải 
Tăng gánh thất trỏi 
• Gặp trong: tăng huyết áp, hở hay hẹp ĐMC, Hẹp eo 
ĐMC, còn ống ĐM, thiểu năng vành ... 
* ở V5, V6 
- Sóng R thường cao ≥ 25 mm. 
- Sóng Q hơi sâu < 1/4 R, rộng < 0,04s. 
- Sóng S vắng mặt hoặc rất nhỏ. 
- Nhánh nội điện muộn > 0,045s. 
 * ở V1, V2: R bé đi có khi mất hẳn, sóng S dài ra. 
Chỉ số Solokop-lyon: 
 RV5+ SV1 ≥ 35mm 
V5,V6: ST chênh xuống, sóng T(-): Tăng gánh tâm thu 
 ST bt hay chênh xuống, sóng T(+) nhọn: Tăng gánh 
tâm trương 
Tăng gánh thất trỏi 
Tăng gánh tâm trương: 
 T (+) Tăng gánh tâm thu: T(-) 
1. Nhịp chậm xoang 
– Tần số nhĩ < 60 
– Sóng P có dạng và trục bình thường. 
– Khoảng PR bình thường hay bị kéo dài. 
– Dạng phức bộ QRS bình thường. 
2. Nhịp nhanh xoang 
- TS nhĩ: 100-160 l/ phút, sóng P có hình dạng và 
trục bình thường. Khoảng PR bình thường hay hơi 
bị rút ngắn , QRS bình thường. 
– Đôi khi dẫn truyền lệch hướng trong 1 nhánh hay 
1 phân nhánh của hệ thống His- Purkinje có thể 
xẩy ra thứ phát do tăng tần số . 
Nhịp nhanh xoang 
3. Ngoại tâm thu 
• NTT: là các nhát ngoại vị xẩy ra sớm hơn dự 
kiến khi xét mối tương quan với nhịp cơ sở 
• ổ tạo nhịp ngoại vị có thể nằm ở nhĩ, nút nhĩ 
thất hay thất 
Ngoại tâm thu nghỉ bù: RR’R = 2RR 
NTT xen kẽ: RR’R= RR 
Ngoại tâm thu nhĩ dịch nhịp: R’R =RR 
 KHOẢNG GHÉP CỦA NTT 
• Khoảng ghép: Khoảng thời gian đo từ chỗ bắt đầu 
của NTT tới chỗ bắt đầu của nháp bóp đI trước (RR’). 
– Khoảng ghép hằng định: Khác biệt giữa các 
khoảng ghép < 0,08s 
– Khoảng ghép thay đổi : khi khác biệt > 0,08s 
• Dựa vào khoảng ghép để xác định số ổ NTT 
– 1ổ ngoại vị và khoảng ghép hằng định 
– Nhiều ổ ngoại vị và khoảng ghép thay đổi 
Khoảng ghép của NTT 
• NTTT một ổ 
vơi khoảng 
ghép cố định. 
NTTT nhiều ổ 
với khoảng 
ghép thay 
đổi 
3.1. Ngoại tâm thu thất 
• NTTT xuất hiện ở 1 nhánh bó His hoặc ở sợi 
Purkinje của tâm thất hoặc ở cơ thất. 
• QRS’ giãn rộng > 013s, trát đậm có móc, STT’ trái 
chiều. 
• Khụng cú súng P 
• Thất đồ đến sớm (RR’< RR). 
• Nếu các khoảng ghép thay đổi và có nhiều dạng 
NTT gọi là NTT nhiều ổ: tiên lượng nặng. 
• Có nghỉ bù nếu RR”R = 2 RR. 
• RR’R = RR : NTT xen kẽ. 
Ngoại tâm thu thất 
Ngoại tâm thu thất 
3.2. Ngoại tâm thu trên thất (NTT nhĩ) 
• Định nghĩa: Nhát bóp ngoại vị do tình trạng phát xung 
sớm của một ổ ngoại vị có vị trí ở nhĩ gây khử cực nhĩ 
sớm hơn so với dự kiến 
• Xung động sau đó sẽ được dẫn truyền qua nhĩ nút AV 
theo cách khác với xung có nguồn gốc xoang. Sau đó 
xung có thể hoặc không thể dẫn truyền qua nút AV để tới 
thất 
• Cơ chế: 
– Rất thường thấy là hậu quả của bất thường tính tự 
động 
– Song cũng có thể là biểu hiện của tình trạng vào lại 
trong nhĩ 
Ngoại tâm thu trên thất 
• Sóng P’ đến sớm (PP ’ < PP), có khi chồng cả 
lên sóng T của nhát bóp trước. P ’ thường biến 
dạng với P cơ sở. 
• QRS’ giống QRS cơ sở. 
• Khoảng cách từ NTT đến nhát bóp sau dài 
đúng bằng một khoảng RR cơ sở (R’R= RR): 
NTT dịch nhịp. 
• Có nghỉ bù: RR’R = 2 RR. 
Ngoại tâm thu trên thất 
4. Rung nhĩ 
Điện tim 
- Mất sóng P thay bằng 
sóng f, to nhỏ dài ngắn 
không đều, tấn số 
khoảng 400/ phút( rõ 
nhất ở V1, V3R) 
- Các khoảng RR không 
đều nhau về thời gian và 
biên độ. 
Rung nhĩ 
Rung nhĩ 
5. Bloc nhĩ thất 
• Là sự dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị chậm lại 
hay dừng hẳn. Tæn th¬ng g©y ra rèi lo¹n 
dÉn truyÒn nµy cã thÓ ë nót nhÜ thÊt, 
th©n bã His, nh¸nh bã His. 
• Có 3 độ: 
5.1.Bloc nhĩ thất cấp 1 
- Do sự chậm dẫn truyền trong nút nhĩ thất. 
+ PQ > 0,20s. Sóng P, QRS: dạng bình thường. 
+ Mỗi sóng P có 1 QRS đi cùng. 
5.2. Bloc nhĩ thất cấp II 
• Do có một số xung động từ trên nhĩ không dẫn 
truyền được xuống thất nên trên điện tâm đồ ta 
thấy có 1 số sóng P không có phức bộ QRS đi 
sau. 
• Có 2 loại: Mobitz 1 và mobitz 2. 
Mobitz1(chu kỳ Wen-kebach) 
Sự chậm dẫn truyền nhĩ thất tăng dần tới khi xuất 
hiện 1 nhịp nhĩ không dẫn được xuống thất. 
Sau đó dẫn truyền nhĩ thất lại tiếp tục và sự 
chậm chễ lại bắt đầu. 
Trên 1 đoạn điện tim: thấy 1 chu kỳ gồm 3, 4 
nhát bóp liên tiếp có PQ sau dài hơn PQ trước, 
đến một lúc mất hẳn QRS, chỉ còn sóng P. 
Khoảng cách RR sẽ ngắn dần. 
Mobitz 1(chu kỳ Wen-kebach) 
Bloc nhĩ thất cấp II mobitz 2: 
 bloc một phần 
- Có một số xung động từ nhĩ không dẫn truyền 
được xuống thất, thể hiện bằng 1 số sóng P 
không có QRS. 
- Các khoảng PQ vẫn đều. 
- Cứ 2 hay 3 nháp có đủ PQRS thì có 1 sóng P 
đi đơn độc (mất QRS) 
5.3. Bloc nhĩ thất cấp III 
Là hiện tượng mất hoàn toàn sự dẫn truyền từ 
nhĩ xuống thất. 
- Tần số QRS chậm 30-40 lần/ phỳt. Rất đều. 
- Tần số nhĩ (P): bỡnh thường, đều 70- 80 l/p. 
- Súng P khụng cũn liờn hệ với QRS. 
- QRS bỡnh thương hay dón rộng. 
5.3. Bloc nhĩ thất cấp III 
6. Nhịp nhanh trên thất 
• QRST có hình dạng bình thường 
• Sóng P khó thấy do nằm lẫn vào thất đồ 
• Cơn bắt đầu đột ngột, kết thúc cũng đột ngột, 
thường có một đoạn ngừng tim ngắn. 
• Nhịp rất nhanh: 140-220/ phút, rất đều. 
• ấn nhãn cầu hay xoa xoang cảnh: nhịp tim đột 
ngột về nhịp xoang hoặc không có biến đổi nào. 
• ĐTĐ ngoài cơn: QRST giống trong cơn. 
6. Nhịp nhanh trên thất 
7. Nhịp nhanh thất 
• Tần số thất khoảng 170 l/p. 
• QRS giãn rộng > 0,14 s, trát đậm có móc. ST và T trái 
chiều với R. 
• Trục QRS quay trên 
• Hình thái ở các chuyển đạo trước tim: 
• + Giống bloc nhánh phải hoàn toàn ở V1 và R/T ở v6. 
• + Giống bloc nhánh trái ở : V1 có RT > RS, V6 có dạng 
qR. 
+ Phân ly nhĩ thất, có nhát bóp hỗn hợp nhát thoát thất. 
+ Ấn nhãn cầu không có kết quả. 
Điện tim ngoài cơn khác hẳn điện tim trong cơn. 
7. Nhịp nhanh thất 
8. Điện tâm đồ trong bệnh mạch vành 
• Thiếu máu : 
 T âm, nhọn, đối xứng: thiếu máu dưới thượng tâm 
mạc. 
 T dương cao, nhọn, đối xứng: TM dưới nội tâm 
mạc. 
• Tổn thương : 
ST chênh lên, cong vòm: dưới thượng tâm mạc 
(nhồi máu cơ tim). 
ST chênh xuống, thẳng đuỗn: TT dưới nội tâm mạc, 
trong chứng đau thắt ngực. 
• Hoại tử : 
Xuất hiện sóng Q sâu rộng, có móc, trát đậm. 
(1).Thiếu máu cơ tim 
Thiếu máu dưới thượng tâm mạc 
Thiếu máu dưới nội tâm mạc 
(2). Tổn thương: Đoạn ST chênh lên 
(2). Tổn thương: Đoạn ST chênh xuống 
• Có thể là: 
- Đi xuống 
- Đi lên 
- Đi ngang 
(3). Sóng Q hoại tử 
• Sóng Q: 
• Rộng ≥ 0,04s. 
• Sâu ≥ 5mm. 
I. Những phuơng pháp thăm dò không chảy máu 
 8. X quang tim phæi: 
T thÕ th¼ng: 
Bªn ph¶i cã hai cung: 
 TÜnh m¹ch chñ trªn, cung 
nhÜ ph¶i. 
Bªn tr¸i cã 3 cung: 
Quai ®éng m¹ch, chñ th©n 
®éng m¹ch phæi, cung thÊt 
tr¸i. 
 8- X quang tim phổi: 
Tư thế chếch phải trước: 
Nhĩ trái nằm phần sau, các thất nằm phần trước 
của bóng tim. 
Tư thế chếch trái trước: 
Thất phải nằm trước, thất trái nằm sau. 
Tư thế nghiêng 900: 
 Bờ trước: Thất phải, khoảng sáng trước tim, động 
mạch chủ lên. 
 Bờ sau: ĐMC xuống, nhánh ĐM phổi, nhĩ trái, 
thất trái, khoảng sáng sau tim 
I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. 
• 9 - Siêu âm tim- mạch: là phương pháp chẩn 
đoán rất có giá trị đánh giá hỡnh thái, chức năng 
tim - mạch. Gồm: siêu âm một chiều (TM), siêu 
âm 2 chiều (2D), doppler (xung, liên tục, mầu). 
• Người ta dùng các đầu dò khác nhau để ở các 
vị trí khác nhau như: qua thành ngực, qua thực 
quản, trong buồng tim, trong lòng mạch. 
• Có thể siêu âm tim lúc tĩnh, siêu tim gắng sức, 
siêu âm cản âm, siêu âm xuyên sọ.. 
Siêu âm tim TM 
Bình thường Hẹp van hai lá 
Siêu âm tim 2D 
 Hẹp van hai lá 
Siêu âm tim Doppler 
Van hai lá bình thường Hẹp van động mạch chủ 
Siêu âm tim Doppler mầu 
Hở van hai lá Hở van động mạch chủ 
I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. 
10- đo huyết áp tự động, liên tục trong 24 giờ bằng Holter 
huyết áp. 
I. Những phương pháp thăm dò không chảy máu. 
• 11- Soi mao mạch quanh móng tay. 
• 12- Tim mạch học hạt nhân: 
II. Các phương pháp thăm dò chảy máu (có xâm nhập). 
• 1- Thông tim: 
• Thụng tim phải: đưa ống thông theo đường tĩnh 
mạch (TM đùi, TM dưới đòn) vào nhĩ phải, thất 
phải, động mạch phổi (thông tim phải) đo áp lực, 
chụp cản quang các buồng tim để đánh giá chức 
năng, xác định các luồng thông và dị tật bẩm sinh. 
• Nếu thông tim trái thì đưa ống thông theo đường 
động mạch cánh tay, động mạch đùi để vào thất 
trái, nhĩ trái đo áp lực, chụp cản quang các buồng 
tim để đánh giá chức năng, xác định các luồng 
thông và dị tật bẩm sinh. 
II. Các phương pháp thăm dò chảy máu (có xâm nhập). 
• 2. Sinh thiết cơ tim, màng ngoài tim qua ống 
thông để chẩn đoán bệnh cơ tim. 
• 3. Chụp động mạch vành: giúp chẩn đoán 
vữa xơ động mạch vành gây hẹp và/ hoặc tắc 
động mạch vành. Từ đó có chỉ định làm tim 
mạch can thiệp như nong động mạch vành bị 
hẹp và đặt giá đỡ (stent). 
 H×nh ¶nh chôp ®éng m¹ch vµnh 
II. Các phương pháp thăm dò chảy máu (có xâm nhập). 
• 4. Chụp cắt lớp vi tính nhiều lớp cắt để dựng hình 
động mạch vành từ đó phát hiện chỗ hẹp động mạch 
vành. 
• 5. Chụp động mạch chọn lọc cản quang theo 
phương pháp Seldinger như: động mạch chủ, động 
mạch cảnh, động mạch não, động mạch thận, động 
mạch chậu, động mạch chi. Giúp chẩn đoán xơ vữa 
động mạch, hẹp tắc động mạch, phình bóc tách, các dị 
tật bẩm sinh. 
• 6. Chụp tĩnh mạch cản quang. 
• 7. Chụp bach mạch cản quang.