Bài giảng Bằng chứng ls trong chẩn đoán và xử trí chuyển dạ sinh non

1 
BAÈNG CHÖÙNG LS TRONG 
CHAÅN ÑOAÙN & XÖÛ TRÍ 
CHUYEÅN DAÏ SINH NON 
ThS BS LÊ QUANG THANH 1 
CHAÅN ÑOAÙN 
CHUYEÅN DAÏ SINH NON THAÄT SÖÏ 
2 
TIEÂU CHUAÅN CHAÅN ÑOAÙN 
 cơn gò: gây đau, sờ thấy, > 30” và 4 cơn/30’ 
 thay đổi: vị trí, mật độ, chiều dài, mở CTC 
 SÂ đường ÂĐ: phát hiện CTC ngắn 
 fetal Fibronectin (fFN): hỗ trợ cho lâm sàng 
 fFN + SÂ đường ÂĐ đo độ dài CTC: 
 chủ yếu là giá trị tiên đoán âm 
 phát hiện thai phụ không có CD sinh non 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
J Mat Fet Neon Med 2011 
J.Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 
3 
CTC bình thöôøng 
3.76 cm 
4 
Thay ñoåi chieàu daøi CTC 
5 
 CL >2.5 cm Not true labor 
 CL <1.5 cm May be true labor 
6 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
2 
Fetal Fibronectin 
 Protein ngoại bào 
 Bình thường: 
 Bề mặt tiếp giáp giữa 
màng rụng và nhau 
 Chất kết dính giữa các 
màng và niêm mạc tử 
cung 
 Chuyển dạ sinh non: 
 chất tiết CTC và ÂĐ 
 ELISA 
7 
Fetal Fibronectin & US as predictors of PTD: 
 “có nhiều test được đề nghị để nhận 
biết chuyển dạ sinh non; tuy nhiên, chỉ 
siêu âm và fFN cho thấy có lợi ích” 
Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No. 43. 
American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol .2003;101:1039-1047. 
ACOG 
8 
Kết quả fFN 
Dương tính Âm tính 
CL > 2.5 cm CL > 2.5 cm CL < 2.5 cm CL < 2.5 cm 
Thuốc giảm gò 
& steroids 
(kháng sinh?) 
ko điều trị, 
theo dõi 
ko điều trị 
nhưng theo dõi 
(<32 tuần NV 
& đánh giá lại; 
> 32 tuần theo 
dõi ngoại trú) 
NV, theo dõi 
& steroids 
9 
XÖÛ TRÍ 
CHUYEÅN DAÏ SINH NON THAÄT SÖÏ 
10 
THUOÁC GIAÛM GOØ 
Nhóm thuốc được cấp phép 
 Đồng vận beta (Ritodrine, Terbutaline, Salbutamol) 
 Đối vận thụ thể oxytocin (Atosiban) 
Nhóm thuốc không được cấp phép 
 Chẹn kênh calcium (Nifedipine, Nicardipine) 
 ức chế tổng hợp PG (Indomethacin, Sulindac) 
 Cung cấp nitric oxide (NO donors - GTN) 
 Magnesium sulphate 
J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
J Mat Fet Neon Med 2011 
11 
Ñoàng vaän beta 
 Được cấp phép là thuốc giảm gò để điều trị sinh non 
 Liên quan cấu trúc với adrenalin và noradrenalin 
 Tác động trên thụ thể tại TC: ức chế cơn gò tử cung1 
 Tác dụng phụ: 
 đánh trống ngực, lạnh run, buồn nôn, nhức đầu và 
đau ngực 2 
 Có báo cáo tác dụng phụ nặng liên quan tử vong 3 
 OAP: suất độ khoảng 1/400 (Grade A) 3 
 RCOG: theo dõi tại ICU 2 
1. Hearne A.E and Nagey D.A. (2000). Clin Obstet Gynecol, 43: 787 – 801; 2. RCOG (2002). London, RCOG Press. 
3. Di Renzo GC et al. J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
12 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
3 
GSK khuyeán caùo: Salbutamol lieân quan ñeán 
thieáu maùu cô tim khi ñieàu trò sinh non 
13 
FDA: không sử dụng Terbutaline để 
điều trị chuyển dạ sinh non 
14 
Hướng dẫn quôc gia 2009 
 Ñoàng vaän beta 
Tuyến xã 
 Salbutamol: viên 2 mg, ngậm 2 viên - 4 viên/ngày (chia đều) 
Tuyến huyện 
 Truyền TM salbutamol: 5 mg/500 ml glucose 5%, TTM XX 
giọt/phút (10 mcg/phút). Có thể tăng liều dần, tối đa tới 45 
giọt/phút (> 20 mcg/phút). Không truyền khi có dị ứng 
thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối. 
 Salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên - 4 viên/ngày nếu cơn co 
tử cung nhẹ hay tiếp theo sau khi truyền tĩnh mạch. 
15 
Cheïn keânh Calcium (CCB) 
 Chưa được cấp phép là thuốc giảm gò điều trị 
chuyển dạ sinh non 
 Ức chế dịch chuyển ion calcium vào TB cơ TC 1 
 Tránh kết hợp MgSO4 và nifedipine 3 
 hạ calcium 
 ức chế thần kinh-cơ 
 ngộ độc tim kể cả tử vong 
1. Hearne A.E and Nagey D.A. (2000). Clin Obstet Gynecol, 43: 787 – 801 
3. Di Renzo GC et al. J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
16 
 Tác dụng phụ: 
 nóng bừng mặt 
 nhức đầu, buồn nôn, chóng mặt 
 hạ huyết áp tạm thời: hiếm gặp 
 tăng báo cáo tác dụng phụ, đặc biệt là song thai 
 một ca nhồi máu cơ tim: thai phụ 29 tuổi dùng 
nifedipine ngay sau khi TTM ritodrine. 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
Cheïn keânh Calcium (CCB) 
J Mat Fet Neon Med 2011 
J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366 
17 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
Cheïn keânh Calcium (CCB) 
 Chưa có liều chuẩn 
 Liều thường dùng trong RCT: 
 Tấn công: 30 mg (10 mg / 20 – 30’) 
 Duy trì: 10 – 20 mg / 4 – 6 h 
Hướng dẫn quốc gia 2009 
 Tấn công: nifedipin 10 mg, ngậm dưới lưỡi. Nếu còn cơn co, 
cứ 20 phút ngậm 1 viên, tổng liều không quá 4 viên 
 Duy trì: sau viên cuối của liều tấn công 3 giờ, dùng nifedipin 
tác dụng chậm 20 mg, uống 1 viên / 6 - 8 giờ 
 J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011; Hướng dẫn quốc gia 2009 
18 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
4 
 Cơ chế: cạnh tranh trên thụ thể oxytocin tại TC 
 So sánh với β-agonists: 
 Hiệu quả tương đương hoặc hơn 
 Khả năng kéo dài thai kỳ tăng lên 
 An toàn hơn 
 Tác dụng phụ thấp đáng kể trên hệ tim mạch 
 Giảm tỉ lệ ngưng θ do tác dụng phụ nặng 
J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
Ñoái vaän Oxytocin 
20 
 Atosiban cho thấy là một thuốc giảm gò ưu 
việt hiện nay, và nên được cân nhắc xem là 
điều trị đầu tay. 
 Atosiban được cấp phép tại châu Âu 
J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
Ñoái vaän Oxytocin 
21 
J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366: 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
So saùnh caùc thuoác ñieàu trò sinh non 
Đặc tính salbutamol nifedipine Atosiban 
(TRACTOCILE) 
Nhóm thuốc Đồng vận beta Chẹn kênh canxi Đối kháng oxytocine 
Được duyệt chính thức 
cho chỉ định sinh non 
Có Không Có 
Chống chỉ định Loạn nhịp 
Bệnh tuyến giáp, tiểu 
đường không được kiểm 
soát tốt 
Bệnh tim, bệnh lý thận, 
huyết áp thấp ở người mẹ, 
không dùng chung với 
MgSO4, 
Không 
Tác dụng phụ lên mẹ Loạn nhịp tim, loạn nhịp 
thở, phù phổi, thiếu máu cơ 
tim, tụt huyết áp, nhịp tim 
nhanh, thở gấp, tăng 
glucose máu, hạ kali máu, 
run, lo lắng, buồn nôn, nôn 
mửa 
Bừng mặt, nhức đầu, tụt 
huyết áp thoáng qua, nhịp 
tim nhanh thoáng qua, 
đánh trống ngực 
Buồn nôn, nhức đầu, 
phản ứng dị ứng 
Tác dụng phụ lên thai 
nhi & trẻ sơ sinh 
Nhịp tim nhanh, tăng 
insuline máu, tăng glucose 
thai, hạ glucose, calci máu 
ở trẻ sơ sinh, phì đại cơ tim 
và vách ngăn, thiếu máu cơ 
tim, tắc ruột 
Thai chết bất ngờ, tình 
trạng nguy hiểm cho thai 
Đến nay chưa được ghi 
nhận 
22 
So saùnh hieäu quaû kinh teá 
 ATOSIBAN hiệu quả kinh tế hơn đồng 
vận β2: tính an toàn ưu việt của ATOSIBAN 
ATOSIBAN tiết kiệm hơn so với đồng vậnβ2 trong điều trị chuyển 
dạ sinh non 
Wex J, et al. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:23 (Pubmed) 23 
CCÑ can thieäp 
 CCĐ tuyệt đối: kéo dài thai kỳ sẽ có hại 
 biểu hiện nhiễm trùng TC trên LS 
 thai dị tật bẩm sinh nặng 
 TSG nặng 
 tình trạng mẹ-thai nhi cần sinh ngay 
 CCĐ tương đối: cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích 
 chảy máu trước sinh nặng (cân nhắc nhau tiền đạo) 
 vỡ ối (ko sử dụng khi thai > 36 tuần) 
 tim thai biểu hiện không tốt trên monitor 
 suy thai trường diễn 
 tiểu đường type I ổn định: có thể dùng atosiban 
 đa thai (tăng V huyết tương, cường aldosteron) nguy cơ 
tim mạch, OAP: không sử dụng beta-agonists và CCB 
J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
24 
 Xác định chính xác chuyển dạ sinh non: 
 fFN 
 SÂ đường ÂĐ đo độ dài CTC 
 Giá trị tiên đoán âm cao 
 Sau khi chẩn đoán xác định: 
 Cân nhắc quyết định giảm gò hay ko? 
 Thai phụ có nhiều lợi ích từ thuốc giảm gò: 
 thai kỳ cực non 
 cần chuyển lên tuyến trên có NICU 
 dùng chưa đủ liều corticosteroids 
J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
Chieán löôïc xöû trí 
25 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012
5 
Hướng dẫn quôc tế về xử trí sinh non 
Chieán löôïc xöû trí 
 Chọn lựa thuốc giảm gò: 
 Đồng vận Beta: Salbutamol 
 Chẹn kênh Calcium: Nifedipine 
 Đối vận thụ thể Oxytocine: Atosiban 
 Glucocorticoid trước sinh: 
 24 – 34 tuần 
 Betamethasone: 2 liều 12 mg TB cách 24 h (12 h) 
 Dexamethasone: 4 liều 6 mg TB cách 12 giờ 
J. Perinat. Med. 34 (2006) 359–366; J Mat Fet Neon Med 2011 
26 
Chaân thaønh caùm ôn 
27 
Hội thảo Chu sinh - Sơ sinh, ngày 24 tháng 11 năm 2012