21 chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc máu liên tục

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 149 
21 CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH NHÂN BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 
BIẾN CHỨNG NẶNG ĐƯỢC LỌC MÁU LIÊN TỤC 
Nguyễn Việt Trường*, Nguyễn Minh Tiến*, Lê Thị Uyên Ly* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu: Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc 
máu liên tục nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2011 đến 
31/10/2011. 
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. 
Kết quả: Qua chăm sóc điều dưỡng 60 trường hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng, xác định 
bằng PCR phết họng trực tràng EV/EV71 dương tính, được lọc máu liên tục phương thức tĩnh mạch – 
tĩnh mạch, cho thấy điều dưỡng thành thạo các kỹ thuật như chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%, 
lắp hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào máy thành công 81,7%, mồi dịch hệ thống dây màng lọc 
và test mồi dịch (priming test) thành công 86,7%, thay túi dịch thay thế đúng kỹ thuật 83,3%, phát hiện 
được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc máu với các sự cố 
quan trọng (56,1%) như áp lực máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do tắc catheter (36,7%), đông 
màng lọc (21,7%), cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%). 
Kết luận: Công tác điều dưỡng chăm sóc bệnh nhân bệnh tay chân miệng biến chứng nặng đóng vai trò 
quan trọng trong quá trình điều trị. Người điều dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật chăm sóc điều 
dưỡng bệnh nhân lọc máu liên tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc máu liên tục, thông báo và hỗ trợ 
đắc lực cho bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường hợp bệnh 
tay chân miệng biến chứng nặng. 
Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, biến chứng nặng, lọc máu tĩnh- tĩnh mạch liên tục, chăm sóc điều dưỡng. 
ABSTRACT 
NURSING CARE OF HAND FOOT MOUTH DISEASE PATIENTS WITH SEVERE COMPLICATION 
TREATED WITH CONTINUOUS VENO-VENOUS HEMOFILTRATION 
Nguyen Viet Truong, Nguyen Minh Tien, Le Thi Uyen Ly 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 149 - 156 
Objectives: Explore techniques of nursing care of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) on 
treatment of hand foot mouth disease (HFMD) with severe complication. 
Methods: Prospective descriptive study of cases series. 
Results: On nursing care of 60 cases of HFMD with severe complication confirmed by throat or rectal swab 
PCR positive for EV/EV71, given CVVH, showed that the nurses were skillful at techniques of nursing care of 
CVVH such as preparation of replacement fluid 100%, loading filter cassette 81.7%, priming system & priming 
test 86.7%, changing bags 83.3%, detecting CVVH induced complications such as hypotension 41.7%, 
hypothermia 28.3%, recognizing vital alarms such as extremely negative access pressure, high transmembrane 
pressure due to clotted catheter (36.7%) or clotted filter (21.7%), air in system as well. 
* Bệnh viện Nhi Đồng 1 
Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Việt Trường, ĐT: 0903 335 840, Email: vtruong197@yahoo.com 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 150 
Conclusions: Nursing care for CVVH in HFMD patients with severe complications plays important role 
during management. Nurses must be graspful and skillful at techniques of nursing care of CVVH, detecting 
related complications, then informing and assisting physicians in management of conditions in order to save more 
patients. 
Key words: Hand Foot Mouth Disease, severe complication, continuous veno-venous hemofiltration, 
nursing care. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bệnh tay chân miệng là bệnh truyền nhiễm 
lây từ người sang người, dễ gây thành dịch do 
vi rút đường ruột gây ra. Hai nhóm tác nhân 
gây bệnh thường gặp là Coxsackie vi rút A16 và 
Enterovirus 71 (EV71). Biểu hiện chính là sang 
thương da niêm dưới dạng bóng nước ở vị trí 
đặc biệt như miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, 
mông, gối. Bệnh có thể gây nhiều biến chứng 
nguy hiểm như viêm não, tổn thương tim, suy 
tuần hoàn, suy hô hấp, phù phổi cấp dẫn đến tử 
vong nếu không được phát hiện sớm và xử trí 
kịp thời. Điều trị bệnh tay chân miệng hiện nay 
ở nước ta đã được Bộ Y Tế ban hành phác đồ 
hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh tay chân 
miệng dựa theo phác đồ của Tổ Chức Y tế Thế 
Giới và phần lớn các trường hợp đáp ứng tốt với 
điều trị. Tuy nhiên, một số trường hợp bệnh tay 
chân miệng biến chứng nặng suy hô hấp tuần 
hoàn, tổn thương tim, rối loạn thần kinh thực 
vật kém đáp ứng với phác đồ điều trị, đưa đến 
tử vong nhanh chóng hoặc di chứng nặng nề. 
Các trường hợp này được các bác sĩ chỉ định lọc 
máu liên tục như là một biện pháp điều trị hỗ 
trợ nhằm mục đích lấy các chất cytokine gây 
viêm ra khỏi cơ thể trẻ, cải thiện tình trạng bệnh. 
Trong quá trình lọc máu liên tục, việc chăm sóc 
và theo dõi bệnh nhân cũng như hoạt động máy 
lọc máu là một công tác rất quan trọng của điều 
dưỡng góp phần không nhỏ vào thành công 
chung cứu sống bệnh nhân. Người điều dưỡng 
phải biết cách chăm sóc bệnh nhân lọc máu liên 
tục, phát hiện sớm những báo động đơn giản 
của máy lọc máu, xử trí ngay hay báo bác sĩ xử 
trí kịp thời những báo động phức tạp. Đó là lý 
do chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Chăm 
sóc và theo dõi bệnh nhân bệnh tay chân miệng 
biến chứng nặng được lọc máu liên tục” tại khoa 
Hồi sức tích cực - chống độc trong thời gian từ 
1/6-31/10/2011 nhằm rút ra một số nhận xét, kinh 
nghiệm về chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân 
bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được lọc 
máu liên tục, góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong. 
Mục tiêu nghiên cứu 
Mục tiêu tổng quát 
Khảo sát kỹ thuật chăm sóc và theo dõi bệnh 
nhân bệnh tay chân miệng nặng lọc máu liên tục 
tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, bệnh viện 
Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 01/06/2011 
đến tháng 31/10/2011. 
Mục tiêu cụ thể 
Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 
biến chứng hô hấp, tuần hoàn, thần kinh ở các 
trẻ bệnh tay chân miệng. 
Xác định tỉ lệ các đặc điểm kỹ thuật trong 
chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu liên 
tục. 
Xác định tỉ lệ biến chứng liên quan đến kỹ 
thuật lọc máu: Đông màng lọc, vỡ màng lọc, khí 
trong hệ thống, chảy máu, tắc Catheter. 
Xác định tỉ lệ sống còn, số lần lọc máu liên 
tục, thời gian nằm hồi sức. 
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Thiết kế nghiên cứu 
Nghiên cứu mô tả tiến cứu loạt trường hợp. 
Dân số nghiên cứu 
Dân số mục tiêu 
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán là 
bệnh tay chân miệng điều trị tại khoa Hồi sức 
tích cực - Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1. 
Dân số chọn mẫu 
Tất cả bệnh nhân bệnh tay chân biến chứng 
nặng nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 151 
Chống độc Bệnh Viện Nhi Đồng 1, được áp 
dụng lọc máu liên tục. 
Phương pháp chọn mẫu 
Theo phương pháp liên tiếp không xác suất 
từ 01/06/2011-31/10/2011. 
Tiêu chí chọn bệnh 
Tất cả trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng 
nặng (độ 3, 4) được chẩn đoán lâm sàng và điều 
trị theo phác đồ Bộ Y Tế (1) có chỉ định lọc máu 
liên tục và được xác định bằng xét nghiệm phết 
họng hoặc phết trực tràng làm PCR EV/EV71 
dương tính. 
Chỉ định lọc máu liên tục trong bệnh tay 
chân miệng biến chứng nặng: 
Thở máy + sốc không đáp ứng với các biện 
pháp chống sốc sau 2 giờ. 
Thở máy + sốt cao liên tục không đáp ứng 
với biện pháp điều trị hạ sốt tích cực. 
 Thở máy + tổn thương tim: suy tim, 
troponin I (+). 
 Thở máy + rối loạn thần kinh thực vật (nhịp 
tim nhanh > 180 l/p/không sốt, da nổi bông/rối 
loạn vận mạch dù huyết áp bình thường hoặc 
tăng. 
Tiêu chí loại trừ 
Bệnh nhân được chẩn đoán là bệnh tay chân 
miệng theo tiêu chuẩn lâm sàng phác đồ Bộ Y 
Tế nhưng xét nghiệm phết họng hoặc phết trực 
tràng làm PCR EV/EV71 âm tính. 
Bệnh nhân được chuyển từ tuyến trước đến 
nhưng không ghi rõ các dữ kiện cần cho nghiên 
cứu. 
Có bất thường bệnh lý khác đi kèm như 
bệnh tim, phổi, thần kinh. 
Các bước tiến hành 
Sau khi có chỉ định lọc máu, bệnh nhân sẽ 
được tiến hành lọc máu theo qui trình lọc máu 
liên tục của khoa hồi sức như sau: 
Máy PRISMA flex hoặc máy Aquarius (đã 
được trang bị tại Khoa Hồi Sức). 
Dịch lọc sử dụng: dung dịch Hemosol. 
Đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm 2 nòng số 
7F hoặc 8F (tùy bệnh nhân). 
Màng lọc Aquamax HF 03 cho trẻ < 20 kg, 
HF 07 cho trẻ 20 kg đối với máy Aquarius, 
màng lọc M60 cho trẻ < 20 kg hoặc M100 cho trẻ 
 20 kg đối với máy PRISMA flex. 
Tốc độ lọc hay tốc độ dịch thay thế: 40 
ml/kg/h, Tốc độ bơm máu 4-6 ml/kg/ph. 
Kháng đông: Fraxiparin liều tấn công 10-20 
UI/kg, liều duy trì 5-10 UI/kg/giờ tùy bệnh nhân. 
Chăm sóc và theo dõi bệnh nhân lọc máu 
liên tục: Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol: 
Dung dịch thay thế Hemosol B0: Gồm 1 túi 5 lít 
có 2 ngăn: ngăn A gồm: thể tích 250 ml có chứa 
CaCl2.2H2O 5,145 gam, MgCl2.6H2O 2,033 gam 
và lactic acid 5,4 gam; ngăn B gồm: thể tích 4750 
ml có chứa NaCl 6,45 gam và NaHCO3 1,09 gam. 
Trước khi sử dụng sẽ bẻ đầu nối thông giữa 2 
ngăn cho dung dịch từ ngăn A chảy sang ngăn 
B và lắc đều trong 5 – 10 phút. Sau khi pha ta 
được dung dịch thay thế có thể tích 5000 ml với 
nồng độ các ion như sau: Na+ 140 mmol/L, Ca2+ 
1,75 mmol/L, Mg2+ 0,5 mmol/L, Cl- 109,5 
mmol/L, lactate 3 mmol/L và bicarbonate 32 
mmol/L. 
Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc, túi dịch 
thay thế, ống tiêm (thường là ống tiêm 50 ml) 
dung dịch chứa thuốc kháng đông (liều theo y 
lệnh bác sĩ) trong normal saline vào máy. 
Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc bằng dung 
dịch heparine 5 đv/ml normal saline đến khi hết 
khí hệ thống và hoàn thành priming test. 
Làm thông catheter tĩnh mạch đùi bằng 
dung dịch heparine 5 đv/ml normal saline, rút 
bỏ cục máu đông nếu có. 
Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh 
bác sĩ. 
Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y 
lệnh bác sĩ. 
Thực hiện các xét nghiệm trước lọc máu theo 
y lệnh bác sĩ. 
Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy 
máu ra, sau đó mỗi giờ trong 6 giờ đầu (thường 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 152 
ghi nhận qua monitor đa thông số). 
Theo dõi sinh hiệu: M, HA, NĐ, NT, tri giác, 
sắc môi, SpO2, và lượng xuất nhập mỗi giờ trong 
6 giờ đầu, ít nhất mỗi 2 - 4 giờ trong 24 giờ kế, 
nhằm phát hiện biến chứng hạ thân nhiệt, sốc, 
rối loạn nhịp tim. 
Thay túi dịch thay thế khi hết. 
Theo dõi phát hiện báo động máy lọc máu: 
báo động áp lực máu ra thấp, áp lực máu về cao, 
khí hệ thống. 
Thu nhập số liệu 
Bệnh nhân tay chân miệng biến chứng nặng 
thuộc lô nghiên cứu được tiến hành thu thập số 
liệu trong quá trình lọc máu, theo hồ sơ nghiên 
cứu kèm theo bao gồm: 
a. Đặc điểm bệnh nhân: Tuổi, giới, địa chỉ, 
ngày xuất hiện sốc, ngày xuất hiện biến chứng 
thở bất thường. 
b. Biểu hiện lâm sàng trước lúc và trong 
quá trình lọc máu liên tục tại thời điểm t0, t1, 
t2, t3, t4, t5, t6, t7-12, t13-18, t19-24: sốc, rối 
loạn tri giác (Glasgow), xanh tái, da nổi bông, 
toan chuyển hoá. 
c. Quan sát điều dưỡng thực hiện các đặc 
điểm kỹ thuật trong chăm sóc và theo dõi bệnh 
nhân lọc máu liên tục. 
Xử lý số liệu 
Sử dụng phần mềm SPSS 18.0 để phân tích 
số liệu, sử dụng các phép kiểm Independent 
Samples T Test dành cho biến định lượng độc 
lập, phép kiểm paired-sample t test dành cho 
biến định lượng cặp đôi, phép kiểm χ2 dành 
cho biến định tính so sánh 2 tỉ lệ độc lập, 
phép kiểm Wilcoxon Signed Ranks Test dành 
cho biến định tính so sánh cặp đôi, ngưỡng ý 
nghĩa thống kê P < 0,05. 
KẾT QUẢ 
Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011, 
có 71 trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng 
được lọc máu liên tục, trong đó có 60 (85,7%) trẻ 
được xác định chẩn đoán bằng phết họng hoặc 
phết trực tràng PCR EV/EV71 dương tính được 
đưa vào lô nghiên cứu, với các đặc điểm sau: 
Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh 
Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, vi sinh 
Đặc điểm Kết quả 
Tuổi (tháng) trung bình 25,4 11,9 (4 tháng – 6 tuổi) 
≤ 3 tuổi 52 (86,7%) 
Cân nặng (kg)≤ 10kg 11,3 ± 2,6 30 (50%) 
Giới: Nam/nữ 35 (58,3%) / 25 (41,7%) 
Địa phương: Thành 
phố/tỉnh 15 (25%) / 45 (75%) 
Điều trị tuyến trước/tự đến 41 (68,3%) / 19 (31,7%) 
Độ nặng tay chân miệng 
lúc lọc máu liên tục độ 3/4 14 (23,3%) / 46 (76,7%) 
Hồng ban lòng bàn tay 56 (93,3%) 
Hồng ban lòng bàn chân 52 (86,7%) 
Loét miệng 29 (48,3%) 
Mụn nước tay/chân/mông 22 (36,7%) 
PCR dịch phết họng/trực 
tràng 
EV71 dương tính 33 (55%) 
EV dương tính 27 (45%) 
Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng 
trước lọc máu liên tục 
Bảng 2. Tình trạng lâm sàng bệnh tay chân miệng 
trước lọc máu liên tục 
Đặc điểm Kết quả 
Biến chứng hô hấp 
 Ngưng thở lúc nhập viện 5 (8,3%) 
 Tím tái 5 (8,3%) 
 Phù phổi 16 (26,7%) 
 Thở không đều 10 (16,7%) 
 Thở rít thì hít vào 6 (10%) 
 Rút lõm ngực 11 (18,3%) 
 Khò khè 4 (6,7%) 
 Thở bụng 1 (1,7%) 
 Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô 
hấp 1-6 (1-5: 85%) 
Biến chứng tuần hoàn 
 Sốc 46 (76,7%) 
 Ngày bệnh lúc vào sốc 1-5 (2-4: 80,4%) 
 Cao huyết áp 9 (15%) 
 Nhịp tim nhanh (>180 l/ph)/do sốt 51 (85%)/ 15 (25%) 
 Nhịp nhanh thất/rung thất 6 (10%) 
Biến chứng thần kinh 
 Hôn mê (Glasgow < 10đ) 25 (41,7%) 
 Run chi/gồng chi 8 (13,3%) 
 Vả mồ hôi lạnh 52 (86,7%) 
 Da nổi bông/rối loạn vận mạch (73,3%) 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 153 
Đặc điểm lọc máu đợt đầu 
Bảng 3. Đặc điểm lọc máu đợt đầu 
Đặc điểm Kết quả 
Phương pháp CVVH 60 
Chỉ định lọc máu 
Thở máy + Sốc không đáp ứng 
điều trị 46 (76,7%) 
Thở máy + Sốt cao không đáp 
ứng hạ sốt 7 (11,7%) 
Thở máy + Rối loạn thần kin thực 
vật 5 (8,3%) 
Thở máy + Tổn thương tim 2 (3,3%) 
Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) Median 4 (3-4: 78,3%) 
Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc 
máu trung bình (giờ) 2,6 ± 1,3 (1-6) 
Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 30,3 ± 8,3 
Thể tích dịch thay thế (ml/kg/giờ) 41,8 ± 5,5 
Thể tích dịch lấy (ml/kg/giờ) 0 
Dịch thay thế Hemosol 60 (100%) 
Tốc độ bơm máu ml/kg/phút 5,4 ± 1,5 
Fraxiparin 60 (100%) 
Tấn công (UI/kg) 20,4 ± 1,3 
Duy trì (UI/kg/giờ) 13,6 ± 3,4 
Catheter 2 nòng 7F/8F 53 (88,3%) / 7(11,7%) 
Số trường hợp lọc máu liên tục lần 
2 5 (8,3%) 
CVVH Continuous veno-Venous Hemofiltration 
Can thiệp điều trị ngoài lọc máu liên tục 
Bảng 4. Kết quả điều trị 
Đặc điểm Kết quả 
Biện pháp hỗ trợ hô hấp (thở máy) 60 (100%) 
Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn (chống sốc) 46 (76,7%) 
Thuốc chống loạn nhịp 
Sốc điện 6 
Lidocain 6 
Amiodarone 5 
Biện pháp hỗ trợ thần kinh 
Phenobarbital số ca/liều (mg/kg/ngày) 60 (100%) / 20,6 ± 6,7 
Chống phù não mannitol 20% số ca (%) 9 (15%) 
Sử dụng gamaglobuline TTM 60 (100%) 
Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân 
(BN) lọc máu liên tục 
Bảng 5. Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu liên 
tục 
Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu 
liên tục Kết quả 
Chuẩn bị túi dịch thay thế hemosol đúng 
cách 60/60 (100%) 
Đặc điểm kỹ thuật chăm sóc BN lọc máu 
liên tục Kết quả 
Lắp đặt hệ thống dây, màng lọc vào máy 
thành công 49/60 (81,7%) 
Mồi dịch hệ thống dây, màng lọc, priming 
test thành công 52/60 (86,7%) 
Làm thông catheter tĩnh mạch đùi 60/60 (100%) 
Tiêm Fraxiparine liều tấn công theo y lệnh 
bác sĩ 60/60 (100%) 
Pha KCl 10% vào túi dịch thay thế theo y 
lệnh bác sĩ 60/60 (100%) 
Thực hiện xét nghiệm trước lọc máu theo y 
lệnh bác sĩ 60/60 (100%) 
Đo M, HA trước lấy máu và kết thúc lấy 
máu ra 56/60 (93,3%) 
Theo dõi sinh hiệu và lượng xuất nhập 60/60 (100%) 
Thay túi dịch thay thế khi hết đúng kỹ thuật 53/60 (88,3%) 
Theo dõi báo động máy lọc máu phát hiện 
sự cố 31/60 (51,6%) 
Theo dõi và phát hiện biến chứng lọc máu 
liên tục và kết qủa điều trị 
Bảng 6. Biến chứng và kết quả lọc máu liên tục 
Đặc điểm Kết quả 
Biến chứng do can thiệp điều tri lọc máu liên tục 
Đông màng lọc 13 (21,7%) 
Tắc catheter 22 (36,7%) 
Khí hệ thống 5 (8,3%) 
Sốc 25 (41,7%) 
Hạ thân nhiệt 17 (28,3%) 
Hạ kali máu 26 (43,3%) 
Kết quả điều trị 
Thời gian nằm khoa hồi sức (ngày) 10,2 ± 1,6 
Sống 44 (73,3%) 
Di chứng lệ thuộc máy 4 (6,7%) 
Tử vong 12 (20%) 
BÀN LUẬN 
Trong thời gian từ 01/06/2011 – 31/10/2011, 
8348 trẻ bệnh tay chân miệng nhập bệnh viện 
Nhi Đồng 1, trong đó có 231 trường hợp bệnh 
tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi 
sức. Trong số này có 71 trẻ bệnh tay chân miệng 
biến chứng nặng được lọc máu liên tục, nhưng 
chỉ có 60 trẻ được xác định chẩn đoán bằng phết 
họng hoặc phết trực tràng PCR EV/EV71 dương 
tính được đưa vào lô nghiên cứu trong đó EV71 
chiếm tỉ lệ 55%, với các đặc điểm dịch tễ sau: 
Bệnh tay chân miệng độ 3 (23,3%), độ 4 (76,7%). 
Tuổi mắc bệnh trung bình là 25,4 tháng, đa số 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 154 
dưới 3 tuổi (86,7%). Đa số trẻ ở ngụ ở tỉnh (75%) 
và chuyển viện từ tuyến trước (68,3%). 
Biểu hiện suy hô hấp nặng (bảng 2) cần đặt 
nội khí quản giúp thở gồm các dấu hiệu rất 
nặng như ngưng thở, tím tái, phù phổi, cũng 
như các dấu hiệu báo động suy hô hấp nặng 
như thở không đều, thở rít thì hít vào, rút lõm 
ngực, khò khè, thở bụng, cần đặt nội khí quản 
giúp thở sớm, giảm nguy cơ rơi vào trạng suy 
sụp hô hấp tuần hoàn (cardiopulmonary 
collapse), đưa đến tử vong rất cao(6),(7),(12). Người 
điều dưỡng cần chủ động phát hiện sớm các 
dấu hiệu suy hô hấp trong bệnh tay chân miệng, 
báo bác sĩ để xử trí kịp thời. 
Biến chứng tuần hoàn bao gồm sốc (76,7%) 
xảy ra vào ngày 1-5 của bệnh, đa số từ ngày 2 - 4 
(80,4%), cao huyết áp gặp ở 9 trẻ chiếm tỉ lệ 15%, 
nhịp tim nhanh > 180 lần/phút gặp ở 51 trẻ (85%) 
trong đó do sốt 25% (bảng 2). Qua chế độ theo 
dõi điều dưỡng tích cực, chúng tôi ghi nhận có 6 
trường hợp (10%) rơi vào nhịp nhanh thất, rung 
thất. Biến chứng thần kinh bao gồm 25 (41,7%) 
trẻ hôn mê Glasgow < 10 điểm giảm khả năng 
bảo vệ đường thở, 8 (13,3%) trẻ có biểu hiện run 
chi hay gồng chi. Biểu hiện rối loạn thần kinh 
thực vật như vả mồ hôi lạnh (86,7%), da nổi 
bông, rối loạn vận mạch (73,3%) cho thấy bệnh 
đang diễn tiến nặng(7). 
Về điều trị, tất cả các trường hợp (100%) 
được đặt nội khí quản giúp thở vì trong tình 
trạng sốc, tím tái, phù phổi, thở bất thường. 
Người điều dưỡng biết chuẩn bị dụng cụ đặt nội 
khí quản, dụng cụ hút đàm nhớt, thuốc an thần 
theo y lệnh, sẵn sàng hỗ trợ tích cực nhanh 
chóng cho bác sĩ trong hồi sức hô hấp(6),(7),(12). 
Biện pháp hỗ trợ tuần hoàn khi bệnh nhân 
có sốc, được xử trí theo lưu đồ hướng dẫn 
chống sốc dưới hướng dẫn của đo áp lực tĩnh 
mạch trung tâm và huyết áp động mạch xâm 
lấn, với nhiều cách tiếp cận động mạch khác 
nhau như động mạch quay, mu bàn chân, động 
mạch nách, động mạch chày sau mà điều dưỡng 
ở mỗi tua trực đều thành thạo. Trong nghiên 
cứu chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp bệnh 
nhân rơi vào cơn nhịp nhanh thất, rung thất 
được cấp cứu hồi sức tim phổi, sốc điện và dùng 
thuốc chống loạn nhịp tim lidocain, 
amiodarone, đưa về nhịp xoang 4 trường hợp và 
phục hồi sức khỏe sau đó, còn lại 2 trường hợp 
tử vong(3). Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khi 
gặp biến chứng này đòi hỏi người điều dưỡng 
kiên nhẫn hồi sức tim phổi, không được gián 
đoạn hay trì hoãn ấn tim - thông khí và phối 
hợp sốc điện, thuốc chống loạn nhịp thất cũng 
như nhanh chóng đo điện tâm đồ để ghi nhận 
bằng chứng rối loạn nhịp thất. Bốn trường hợp 
sống sót thời gian hồi sức để tim trở về nhịp 
xoang mất 30 đến 45 phút. 
Biện pháp hỗ trợ thần kinh như an thần 
bằng phenobarbital truyền tĩnh mạch tất cả 
các trường hợp với liều trung bình 20,6 ± 6,7 
mg/kg/ngày(7),(12). Một số trường hợp trẻ 
(13,3%) run chi, co gồng được sử dụng thêm 
diazepam tiêm mạch. Các biện pháp hỗ trợ 
khác như gamaglobuline truyền tĩnh mạch 
cho tất các trường hợp được xem là thuốc có 
hiệu quả điều hòa miễn dịch, ức chế phản ứng 
viêm do cơn bão cytokine và ức chế sản xuất 
cytokine(10),(12), điều chỉnh toan chuyển hóa 
(66,7%), điều chỉnh hạ đường huyết (11,6%), 
hạ sốt tích cực (81,7%). Người điều dưỡng cần 
lưu ý cặp nhiệt độ hậu môn ở trẻ bệnh tay 
chân miệng biến chứng nặng để phát hiện 
chính xác sốt cao để xử trí kịp thời vì cặp 
nhiệt độ ở nách trẻ không còn chính xác do trẻ 
trong tình trạng sốc, rối loạn vận mạch giảm 
tưới máu da do rối loạn thần kinh thực vật(12). 
Mặc dù được điều trị tích cực với tất cả các 
biện pháp can thiệp trên nhưng các bệnh nhân 
trong lô nghiên cứu vẫn không đáp ứng với 
điều trị nên được tiến hành lọc máu liên tục 
chiếm tỉ lệ 25,9% (60/231) tổng số trường hợp 
nặng nằm khoa Hồi sức. Đây là “bước đi” đầu 
tiên về lọc máu liên tục trong bệnh tay chân 
miệng nặng mà trên thế giới chưa nơi nào thực 
hiện. 
Tất cả các trường hợp đều được lọc máu 
theo phương thức tĩnh mạch tĩnh mạch liên 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 155 
tục, với các chỉ định mà phần lớn là sốc không 
đáp ứng với điều trị 76,7% (bảng 3). Đa số các 
trường hợp được lọc máu liên tục vào ngày 
thứ 3,4 của bệnh (78,3%). 
Khảo sát các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân 
tay chân miệng lọc máu liên tục của điều dưỡng 
(bảng 5), chúng tôi ghi nhận các điều dưỡng 
trưởng tua, được huấn luyện tốt có thể thực hiện 
chuẩn bị túi dịch thay thế đúng cách 100%, lắp 
hệ thống dây, màng lọc, túi dịch thay thế vào 
máy thành công trong 49 trường hợp, chiếm tỉ lệ 
81,7%. Các trường hợp còn lại cần sự hỗ trợ của 
bác sĩ. Để cải thiện kỹ năng thành thạo lắp đặt 
hệ thống dây màng lọc vào máy thành công hơn 
nữa, người điều dưỡng cần học tập thêm các từ 
ngữ tiếng Anh chuyên môn để thao tác theo 
hướng dẫn của máy một cách dễ dàng. Mồi dịch 
hệ thống dây màng lọc và test mồi dịch 
(priming test) thành công trong 86,7% các 
trường hợp. Người điều dưỡng lưu ý thay chai 
dịch mồi heparine/normal saline khi gần hết, 
tránh khí vào hệ thống. Các trường hợp thất bại 
thường do báo lỗi từ phần phát hiện máu trong 
dịch thải (blood leakage). Để khắc phục lỗi này 
chúng tôi dùng dây dịch truyền mồi dung dịch 
normal saline gắn vào bộ phận phát hiện blood 
leakage thay thế cho dây dịch thải, thực hiện lại 
priming test, cho kết quả thành công “passed” là 
bước quan trọng bắt buộc để chuẩn bị gắn bệnh 
nhân vào máy sau khi bác sĩ cài đặt thông số lọc 
máu. Trước khi gắn bệnh nhân vào máy, điều 
dưỡng đều làm thông catheter tĩnh mạch đùi, 
lấy bỏ cục máu đông nếu có, tiêm thuốc chống 
đông Fraxiparine theo y lệnh bác sĩ, pha KCl 
10% 15 ml vào túi dịch thay thế hemosol 5 lít để 
tránh hạ kali máu, cũng như thực hiện các xét 
nghiệm theo y lệnh bác sĩ. Có 93,3% các trường 
hợp được đo M, HA lúc bắt đầu và kết thúc lấy 
máu ra nhằm phát hiện tình trạng tụt huyết áp 
trong giai đoạn này. Thay túi dịch thay thế đúng 
kỹ thuật chiếm tỉ lệ 88,3%, phần còn lại là do lỗi 
thay túi dịch mà không mở đóng cân hay mở 
đóng cân không chặt, được khắc phục bằng cách 
mở đóng cân treo dịch thay thế đúng cách. Tất 
cả các bệnh nhân lọc máu liên tục được điều 
dưỡng theo dõi sát sinh hiệu: M, HA, nhịp thở, 
nhiệt độ, tri giác, sắc môi, SpO2, nên đã phát 
hiện được các biến chứng sốc (41,7%), hạ thân 
nhiệt (28,3%), phát hiện các báo động máy lọc 
máu với các sự cố quan trọng (56,1%) như áp lực 
máu ra quá âm, áp lực xuyên màng quá cao do 
tắc catheter (36,7%), đông màng lọc (21,7%), 
cũng như phát hiện khí hệ thống (8,3%). Các sự 
cố này được thông báo đến bác sĩ khắc phục xử 
lý kịp thời. 
Thời gian điều trị trung bình tại khoa Hồi 
sức là 10,2 ngày, cứu sống 44 trẻ (73,3%), 4 trẻ di 
chứng lệ thuộc máy, 12 trẻ tử vong (20%), trong 
bệnh cảnh sốc kéo dài, suy hô hấp, hôn mê. 
KẾT LUẬN 
Qua chăm sóc điều dưỡng cho 60 trường 
hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng được 
lọc máu liên tục, cho thấy đây là biện pháp điều 
trị hỗ trợ cuối cùng khi mà các biện pháp khác 
trở nên không hiệu quả như thông khí cơ học 
sớm, chống sốc theo lưu đồ hướng dẫn, áp dụng 
tiến bộ trong hồi sức sốc như đo và theo dõi áp 
lực tĩnh mạch trung ương, đo và theo dõi huyết 
áp xâm lấn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch 
trung ương, cũng như các thuốc an thần, vận 
mạch và gamaglobuline. Công tác điều dưỡng 
trong lọc máu liên tục góp phần không nhỏ 
trong thành công chung cứu sống bệnh nhân tay 
chân miệng biến chứng nặng. Người điều 
dưỡng cần nắm vững và thành thạo kỹ thuật 
chăm sóc điều dưỡng bệnh nhân lọc máu liên 
tục, phát hiện các biến chứng liên quan đến lọc 
máu liên tục, thông báo và hỗ trợ đắc lực cho 
bác sĩ trong quá trình điều trị và xử lý tình 
huống để cứu sống nhiều hơn nữa các trường 
hợp bệnh tay chân miệng biến chứng nặng. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bộ Y Tế, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh tay chân miệng, 
(19/07/2011), trang 1-3. 
2. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C, (2010) Continuous Renal 
Replacement Therapy, Oxford University Press, Inc, p.22-25, 
p.139-149. 
3. Makonkawkeyoon K, Sudjaritruk T, Sirisanthana V, Fulminant 
enterovirus 71 infection: case report, Annals of Tropical 
Paediatrics (2010) 30, 245–248. 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 
Chuyên Đề Điều Dưỡng Nhi Khoa 156 
4. Lin TY, Chang LY, Huang YC, Hsu KH,Chiu CH, Yang KD 
(2002). Different proinflammatory reactions in fatal and non-
fatal enterovirus 71 infections: implications for early recognition 
and therapy. Acta. Paediatr. 91, 632–635. 
5. Lin TY, Hsia SH, Huang YC, Wu CT, Chang LY (2003). 
Proinflammatory cytokine reactions in enterovirus 71 infections 
of the central nervous system. Clin. Infect. Dis.36, 269–274. 
6. Ooi MH, Wong SC, Lewthwaite P, Cardosa MJ, Solomon T 
(2010). Clinical features, diagnosis, and management of 
enterovirus 71, The Lancet, Vol 9 November 1097-1102. 
7. Wang SM, Liu CC (2009). Enterovirus 71: epidemiology, 
pathogenesis and management, Expert Rev. Anti-infect. Ther. 
7(6), 735–742. 
8. Wang SM, Lei HY, Huang KJ (2003). Pathogenesis of 
enterovirus 71 brainstem encephalitis in pediatric patients: the 
roles of cytokines and cellular immune activation in patients with 
pulmonary edema. J. Infect. Dis. 188, 564–570. 
9. Wang SM, Lei HY, Huang MC (2005). Therapeutic efficacy of 
milrinone in the management of enterovirus 71-induced 
pulmonary edema. Pediatr. Pulmonol. 39, 219–223. 
10. Wang SM, Lei HY, Huang MC (2006). Modulation of cytokine 
production by intravenous immunoglobulin in patients with 
enterovirus 71-associated brainstem encephalitis. J. Clin. Virol. 
37, 47–52. 
11. Wang SM, Lei HY, Yu CK (2008). Acute chemokine response in 
the blood and cerebrospinal fluid of children with enterovirus 
71-associated brainstem encephalitis. J. Infect. Dis. 198, 1002–
1006. 
12. WHO (2009), REDI, Epidemiolology, A guide to clinical 
management and public health response for hand foot mouth 
disease, 3-9.